ثبت نام اعلام وضعیت واکسیناسیون همکاران به صورت دیجی فرم

با سلام خدمت همکاران عزیز

استناد به دستور العمل های ابلاغی در خصوص نحوه بازگشایی مدارس و فرایند واکسیناسیون دبیران و کادر اجرایی دبیرستان فرزانگان دو دوره اول خواهشمند است موارد خواسته شده را با دقت پر نمایید.

با سپاس فراوان

دبیرستان فرزانگان دو دوره اول

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

لطفا یکی از موارد زیر را انتخاب نمایید *

دبیر

کادر اجرایی

تایید

لطفا پایه ای که در تدریس می نمایید را انتخاب نمایید

پایه هفتم

پایه هشتم

پایه نهم

تایید

لطفا واحد های درسی که در دبیرستان تدریس می کنید را عنوان نمایید . ( ویژه دبیران)

تایید

لطفا سمت اجرایی خود را بنویسید ( ویژه عوامل اجرایی)

تایید

لطفا یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *

گروه الف : در برابر کووید 19 واکسینه شدم

گروه ب: به زودی برای واکسیناسیون اقدام می کنم

گروه ج: انصراف از واکسیناسیون

تایید

در کدام مرحله از واکسیناسیون هستید ( صرفا گروه الف پاسخ دهند)

دوز اول

دوز دوم

تایید

در صورتیکه گزینه انصراف را انتخاب کردید دلیل را ذکر نمایید

عدم اعتماد به واکسیناسیون در برابر بیماری های احتمالی

بیماری خاص دارم

تایید

چنانچه دلایل دیگری بجز موارد ذکر شده نسبت به عدم واکسیناسیون دارید لطفا ذکر نمایید

تایید