ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام کپی از کپی از فرم کووید اصلی به صورت دیجی فرم

فرم فقط مخصوص بیمارستان امام سجاد می باشد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

حاملگی *



تایید

سن خود را به سال وارد کنید *



تایید

شهرستان *



تایید

بیمارستان( بستری _سرپایی)  *



تایید

کد ملی *



تایید

لازم نیست تاریخ



تایید

تاریخ لازم نیست



تایید

نتیجه آزمایش *



تایید

یک عدد وارد کنید لازم نیست



تایید

آیا بیمار قبلا کووید بوده *



تایید

ارتباط با بیمار کوویدی *



تایید

بخش محل سکونت *



تایید

محل سکونت(شهری_روستایی)  *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

 پرسنل هستید *



تایید

تحصیلات *



تایید

شغل *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

نوع بیماری زمینه ای *



تایید

نام واکسن تزریقی *



تایید

تعداد نوبت واکسن *



تایید

وضعیت سی تی اسکن *



تایید

بیمه



تایید

یک عدد وارد کنید



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

تاریخ تولد  *



تایید

کد بیمارستانی



تایید

نام نمونه گیر *



تایید