ثبت نام کپی از فرم اطلاعات بهداشت جسمی -روانی دانش آموزان مدرسه امام علی (ع)دخترانه به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

تحصیلات پدر را وارد نمایید *

تایید

تاریخ تولددانش آموز را وارد نمایید *

/ /

تایید

تحصیلات مادر را وارد نمایید

تایید

پایه تحصیلی دانش آموز *

تایید

پدردرقیدحیات است؟ *

بله

خیر

تایید

مادردرقیدحیات است؟ *

بله

تایید

وضعیت عمومی خانواده؟ *

زندگی باپدرومادر

زندگی باپدر

زندگی با مادر

زندگی باسایرافراد خانواده

تایید

دانش اموز بیمه درمانی دارد؟نوع بیمه؟ *

تایید

دانش آموز به کدامیک ازبیماریهای واگیر زیرمبتلا شده است؟ *

سرخک

سرخچه

اوریون

آبله مرغان

مننژیت

حصبه

هپاتیت

مخملک

هیچکدام

تایید

دانش اموز به کدام بیماری مبتلا میباشد؟ *

تایید

پدر به کدام بیماری مبتلا میباشد؟ *

تایید

مادربه کدام بیماری مبتلا میباشد؟ *

تایید

دانش آموز بیماری مزمن نیازمندبه مراقبت ویژه دارد؟نام بیماری ؟ *

تایید

دانش آموز سابقه حساسیت دارد یانه نوع حساسیت؟ *

تایید

دانش آموزسابقه بستری شدن دربیمارستان رادارد یا نه؟علت ومدت بستری شدن؟ *

تایید

دانش آموز دارو ی خاصی بیشترازسه ماه رادارد یا نه نوع دارو؟ *

تایید

دانش آموزکدامیک از مشکلات رفتاری-درمانی زیررادارد؟ *

تایید