نظرسنجی دیابت به صورت دیجی فرم

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمائید: *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا پاها و یا ساق پاهای شما کرخت(بی حس)هستند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تابه حال درد سوزشی در پاها و یا ساق پاها داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا پاهای شما به لمس خیلی حساس هستند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا گرفتگی عضلات در پاها و یا ساق پاهای شما وجود دارد؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تا به حال در پاها یا ساق پاها احساس گز گز داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تماس با ملحفه به پوست پای شما آسیب می رساند؟ *

بله

خیر

تایید

هنگام حمام کردن آیا می توانید آب گرم را از آب سرد تشخیص دهید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تا به حال در پایتان زخم باز داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تاکنون پزشک به شما گفته است که نوروپاتی دیابتی دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا در بیشتر اوقات احساس ضعف میکنید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا علائم شما در شب بدتر می شود؟ *

بله

خیر

تایید

آیا هنگام راه رفتن ساق پاهای شما صدمه می بیند؟ *

بله

خیر

تایید

آیا می توانید هنگام راه رفتن پاهای خود را حس کنید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا پوست روی پای شما به قدری خشک است که ترک باز ایجاد شود؟ *

بله

خیر

تایید

آیا تاکنون قطع عضو شده اید؟ *

بله

خیر

تایید