ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم مشاوره سلامت به صورت دیجی فرم

دوست عزیز سلام.
ما در راستای سلامت جامعه تلاش میکنیم 
جهت مشاوره رایگان فرم زیر را با دقت پر کنید:



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

قد *



تایید

وزن *



تایید

هر کدوم از این بیماری ها رو داری برام علامت بزن *



تایید

کدام یک از شرایط زیر رو دارید؟ *



تایید

داروی خاصی استفاده میکنید؟ *



تایید

آب آشامیدنی خود را چگونه تامین میکنید؟ *



تایید

آیا میدانید در شهر شما آب به چه طریقی تصفیه میشود؟ *



تایید

آیا میدانید کلر چه مضراتی برای بدن دارد؟ *



تایید

آیا میدانید دستگاه تصفیه آب استاندارد چه خصوصیاتی دارد؟ *



تایید

آیا تمایل دارید آب منزلتان رایگان آزمایش شود؟ *



تایید

هر روز چند لیوان اب مصرف میکنید؟ *



تایید

تمایل دارید با مشاور آقا صحبت کنید یا خانم؟ *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 16 مورد