اطلاعات به صورت دیجی فرم

نام خود را وارد نمایید *

تایید

نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

شماره شناسنامه خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را بدون فاصله وارد نمایید *

تایید

تاریخ تولد خود را به روز و ماه و سال وارد نمایید مانند نمونه زیر 95/1/1 *

تایید

کد طلبگی خود را وارد نمایید *

تایید

کد مرکز خدمات خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

شماره تلفن ثابت خود را با پیش شماره وارد نمایید مانند نمونه زیر 02832822686 *

تایید

کد پستی خود را وارد نمایید *

تایید

وضعیت بیمه (آیا دفترچه بیمه دارید یا ندارید) *

بلی

خیر

تایید

کد بیمه خود را وارد نمایید(فقط عدد را وارد نمایید) *

تایید

کارفرما(شخصی که شما را بیمه کرده است) *

مرکز خدمات

خویش فرما

آموزش و پرورش

همسر

پدر

تایید

نوع بیمه(تحت پوشش چه نوع بیمه ای هستید) *

تامین اجتماعی

خدمات درمانی

نیروهای مسلح

سلامت

عشایری

روستایی

طلاب

تایید

تاریخ شروع بیمه خود رابه روز ماه سال وارد نمایید مانند نمونه زیر 68/12/1 *

تایید

وضعیت تاهل *

مجرد

متاهل

فوت همسر

مطلقه

تایید

نام و نام خانوادگی همسر یا پدر خود را وارد نمایید *

تایید

تعداد فرزند *

یک

دو

سه

چهار

پنج

تایید

جنسیت فرزندان خود به همراه سال تولدشان قید شود مانند نمونه زیر دختر10 ساله دختر5ساله پسر18ساله *

تایید

قومیت *

بلوچ

ترک

فارس

کرد

گیلکی

لر

لک

تایید

افراد تحت تکفل *

یک

دو

سه

چهار

پنج

تایید

مسکن *

شخصی

استیجاری

وقفی

سازمانی

سرایداری

تایید

نشانی منزل خود را به صورت دقیق وارد نمایید(استان-شهرستان-شهر-نشانی دقیق منزل) مانند نمونه زیر قزوین-آبیک-آبیک -شهرک خرم- خیابان ارغوان-کوچه یاس-پلاک 30طبقه 3 واحد6 *

تایید

شماره حساب سیبا(بانک ملی)خود را وارد نمایید از نوشتن شماره کارت خودداری نمایید(فقط شماره حساب) *

تایید

محل صدور شناسنامه خود را به ترتیب استان شهرستان شهر وارد نمایید مانند نمونه زیر استان قزوین شهرستان آبیک شهر آبیک *

تایید

آدرس محل کار همسر یا پدر خود را وارد نمایید(استان-شهرستان-شهر-نام شرکت-کارگاه-موسسه -و...) *

تایید

شغل همسر یا پدر خود را به صورت دقیق ذکر فرمائید مانند نمونه زیر فروشنده لوازم خانگی دبیر علوم کارگر فصلی بازنشسته کشاورز راننده *

تایید

شماره موبایل همسر یا پدر خود را وارد نمایید *

تایید

تصویر پرسنلی خود را ارسال کنید *

تایید

تصویر کارت ملی خود را ارسال کنید *

تایید

تصویر شناسنامه خود را ارسال کنید *

تایید