نظرسنجی فرم سلامت به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید

تایید

قد خود را وارد کنید: *

تایید

وزن خود را وارد کنید: *

تایید

وضعیت تاهل: *

تایید

تحصیلات: *

تایید

آیا بیماری خاصی دارید؟ *

بله

خیر

تایید

داروی خاصی مصرف می کنید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا به دارو یا غذای خاصی حساسیت دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا در خانواده ی شما بیماری موروثی(ارثی) وجود دارد؟ *

بله

خیر

تایید

وضعیت خواب تان چگونه است؟ *

سبک وآشفته

عمیق وآرام

تایید

صبحانه چه ساعتی میل می شود؟ *

تایید

آیا همراه غذا آب و نوشیدنی میخورید؟ *

بله

خیر

تایید

چه نوع روغنی مصرف می کنید؟ *

تایید

درطول روز چند لیوان آب می نوشید؟ *

تایید

نوع پوست شما چیست: *

چرب

معمولی

خشک

مختلط

تایید

در پوست خود کدامیک از مشکلات زیر را مشاهده میکنید؟ *

تایید

نوع موی شما چیست:

چرب

خشک

معمولی

ریزش مو دارید

تایید

در دستگاه گوارش خود کدامیک از مشکلات زیر را داریدیا میخواهید پیشگیری کنید:

ورم معده

کولیت روده

زخم معده

اسید معده(رفلاکس)

تقویت معده

هیچ کدام

تایید

شکم تان در روز چندبار کار میکند؟ *

تایید

تجمع چربی بیشتر در کدام قسمت از بدن تان است؟ *

تایید

گرمی جات بیشتر میل می کنید یا سردیجات؟ *

تایید

ترشی جات بیشتر میل می کنید یا شیرینی جات؟ *

تایید

سردی دست وپا دارید؟ *

بله

خیر

تایید

هوای سرد دوست دارید یا گرم؟ *

تایید

عصبی هستید یا آرام؟ *

تایید

آیا زود از کوره در می روید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا در انجام کارهایتان عجله دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا احساس حواب آلودگی دارید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا وسواس فکری یا عقلی دارید؟ *

تایید

آیا در بالاتنه احساس گر گرفتگی دارید؟ *

بله

خیر

تایید

سرما بیشتر آزارتان می دهد یا گرما؟ *

تایید

آیا شبها از دهانتان آب می آید؟ *

بله

خیر

تایید

در کدام قسمت بدن تان بیشتر جوش می زنید؟ *

تایید

قاعدگی تان منظم است یا نامنظم؟ *

تایید

نسبت گوشت و چربی بدن *

گوشت کم چربی کم

گوشت بیشتر از چربی

چربی بیشتر از گوشت

هیچ کدام

تایید

اولویت های درمانی خود را حتما ذکر کنید(به ترتیب کدام مشکلاتتان را دوست دارید درمان کنید) *

تایید

آیا علاقمند به یاد گیری طب سنتی هستید؟ *

بله

خیر

تایید

سه نفراز عزیزانی که سلامت شان برای شما مهم است برا سهمیه مشاوره رایگان نام ببرید *

تایید

نام شهر و شماره تماس را بنویسید *

تایید