نظرسنجی وضعیت سلامت دانش آموزان اسماء به صورت دیجی فرم

دخترای عزیزم سوالات را با دقت بخوانید و با صداقت پاسخ دهید.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

نام کلاس: *

تایید

آیا به تازگی به بیماری سرماخوردگی مبتلا شده اید؟

بله

خیر

تایید

آیا هنوز علائم بیماری را دارید؟

بله

خیر

تایید

در صورت بیماری کدامیک از علائم زیر هنوز در شما وجود دارد؟(می توانید همزمان چند گزینه را انتخاب کنید)

تب

بدن درد

سردرد

ضعف و بیحالی

عطسه

سرفه

آب ریزش بینی

هیچکدام

تایید

آیا کسی از خانواده شما دارای علائم سرماخوردگی می باشد؟

بله

خیر

تایید

درصورت بیمار بودن آیا به پزشک مراجعه کرده اید؟

تایید

در صورت بیمار بودن آیا تست کرونا هم داده اید؟

تایید

در صورت بیمار بودن یا داشتن علامت بیماری چند روز از بیماری شما می گذرد؟

تایید