اطلاعات تاریخچه پزشکی به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سوابق بیماری خود و یا بستگان نزدیک خود *

آسم

سرطان

بیماری قلبی

دیابت

فشارخون

اختلال روانی

صرع

هیچکدام

تایید

درصورت وجود موارد دیگر ذکر نمایید.

تایید

علائمی که تاکنون تجربه کرده اید *

تایید

درصورت وجود موارد دیگر ذکر نمایید.

تایید

آیا در حال حاضر دارویی مصرف می کنید؟ *

بله

خیر

تایید

نام دارو *

تایید

آیا آلرژی دارویی دارید؟ *

بله

خیر

مطمئن نیستم

تایید

به چه دارویی آلرژی دارید؟ *

تایید

آیا شما سابقه استفاده از دخانیات را دارید یا دارید؟ *

بله

خیر

تایید