پرسشنامه حرفه ای را با دیجی فرم تجربه کنید
www.digiform.ir

پرسشنامه طب سنتی_ترک اعتیاد به صورت دیجی فرم

تست رایگان سلامت بدن درمانکده
با دقت پاسخ دهید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

سن ، قد و وزن ؟ *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

رنگ پوست ؟ *



تایید

وضعیت اعصاب ؟ *



تایید

وضعیت خواب ؟ *



تایید

مزه دهان صبح ناشتا ؟ *



تایید

احساس ضعف و بی حالی در طول روز دارید ؟ *



تایید

آیا ریزش مو دارید ؟ *



تایید

احساس سردی در ناحیه دست و پا ؟ *



تایید

احساس گزگز شدن ناحیه دست و پا ؟ *



تایید

آیا دچار تکرر ادرار هستید ؟ *



تایید

آیا احساس تاری دید دارید ؟ *



تایید

آیا دچار خشکی دهان هستید ؟ *



تایید

آیا احساس ضعف قوای جنسی دارید ؟ *



تایید

روند ترمیم زخم در بدن شما ؟ *



تایید

در طول روز سردرد دارید ؟ *



تایید

در طول هفته دچار گرفتگی بینی می شوید ؟ *



تایید

آیا سابقه بیماری خاص (دیابت ، فشارخون ، مشکلات قلبی ، عروقی ، مشگل تنفسی ، ...) دارید ؟ مختصر توضیح دهید *



تایید

آیا اعتیاد دارید ؟ *



تایید

اگه اعتیاد دارید ، به چه موادی ؟ *



تایید

میزان مصرف مواد و دوز روزانه خود را بنویسید *



تایید

تا حالا اقدام به ترک اعتیاد داشتید ؟ اگه داشتید به چه روشی ؟ *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 24 مورد