نظرسنجی غربال گری سلامت دانش آموزان دبیرستان دکترفیض به صورت دیجی فرم

لطفا اطلاعات خواسته شده را به صورت دقیق وکامل واردنمایید

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

کدملی دانش آموز را به طورصحیح واردنمایید. *

تایید

تاریخ تولد خود. روز ماه سال

به طوردقیق واردگردد.

تایید

پایه تحصیلی خودرا انتخاب کنید. *

هفتم

هشتم

نهم

تایید

شماره موبایل خود را که در وات ساپ گروه های درسی عضو هستید وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را که در شاد هستید وارد نمایید. *

تایید

گزینه مناسب انتخاب گردد. *

قبلابه کرونا مبتلا شدم

اصلا مبتلا نشدم.

هم اکنون مبتلا به کرونا هستم.

تایید

ازبین گزینه های زیر وضعیت واکسیناسیون کرونا را مشخص کنید. *

فقط دوزاول رادریافت کرده ام

دوزاول ودوم را دریافت کرده ام.

اصلا واکسن کرونا تزریق نشده است.

تایید

درصورت عدم تزریق دوز اول یا دوم حتما علت ذکرشود.

(اگرهردودوزدریافت شده است فقط کلمه " دریافت " را بنویسید) *

تایید