نظرسنجی کپی از فرم سلامت به صورت دیجی فرم

سلام
من محمد جواد جم هستم
اگر به دنبال سلامتی خود هستید 5 زمان بزارید و این فرم رو کنید.

لطفا فرم رو با دقت پر کنید تا در ارسرع وقت‌ باهاتون بگیرم و بهتون مشاوره بدم.😊

تایید و ادامه

خودت رو معرفی میکنی.

نام و نام خانوادگی:

تایید

جوش روی صورت و بدن

چه نوعی و کجا

تایید

دارو های در حال مصرف خودت رو بنویس تا بتونم بهتر راهنماییت کنم *

تایید

اگر طبع بدن خودت رو میدونی علامت بزن. *

گرم و خشک

گرم و تر

سرد و خشک

سرد و تر

نمیدانم

تایید

هر توضیح دیگه‌ای در مورد بیماریت داری بنویس.

تایید

جنسیت خودت رو مشخص کن. *

مرد

زن

تایید

سن خودت رو بنویس. *

تایید

قد خودت رو بنویس. *

تایید

وزن خودت رو بنویس. *

تایید

شغل شریف خودت رو بنویس. *

تایید

یک شماره تماس بزار تا باهات تماس بگیرم. *

تایید

متاهل هستی یا مجرد؟ *

متاهل

مجرد

تایید

شهر و استان محل سکونتت رو انتخاب کن. *

تایید

چه زمانی برای مشاوره راحتترید؟ *

صبح

عصر

تایید