آزمون پرسشنامه سبک زندگی و شاخص توانایی شغلی به صورت دیجی فرم

بخش اول (اطلاعات شخصی) سن:

جنسیت:

وضعیت تأهل:

تعداد فرزندان:

سطح تحصیلات:

شیفت کاری:

میزان درآمدشغلی شما در ماه به ریال:  

عنوان شغلی (کارگر، معلم و ...):

میزان سابقه کار شما به سال:

قد شما به سانتی متر:

وزن شما: چند کیلوگرم؟

میزان مصرف سیگار: روزانه چند نخ؟ و چند سال است که سیگار می کشید؟

دور کمر شما چند سانتی متر است؟

قندخون ناشتا(FBS): 

فشار خون (مثلاً 12 روی 8):

تری گلیسرید خون:

HDL:

بخش دوم (شاخص توانمندی شغلی)

1- توانمندی کاری فعلی ، در مقايسه با بهترين زمان زندگی :

فرض کنيد که توانمندی کاری شما در بهترين وضعيت، نمره 10 را داشته باشد، حال برای توانمندی کاری فعلی تان، چه امتيازی را در نظر می گيريد؟

(نمره یک به اين معنی است که در حال حاضر، اصلا توانمندی کاری نداريد و نمره 10 به اين معنی است که کاملا توانا در انجام کار هستید)

2- توانمندی کاری در ارتباط باماهيت کاری :  توانمندي کاري فعلي تان را، با توجه به ماهيت فيزيکي شغلتان، چگونه ارزيابي مي کنيد؟

- توانمندی کاری فعلیتان را با توجه به ماهیت فکری و ذهنی شغلتان چگونه ارزیابی می کنید؟ 

3- انواع بيماريهايي که شما در حال حاضر به آن مبتلا هستيد و پزشک آنها را تشخيص داده است :

 در فهرست زير، بيماريها يا آسيبهايي را که فعلا به آنها مبتلا هستيد، علامت بزنيد. همچنين مشخص نماييد که آيا آنها را پزشک تشخيص ويا درمان نموده است؟ بنابراين براي هر بيماري، ميتوان پاسخ شماره ۱يا ۲ را انتخاب نمود و اگر این بیماری را ندارید گزینه خیر.

• آسیب های ناشی از حوادث (منظور مشکلاتی که در اثر حوادث مشخص و ناگهانی به صورت حاد ایجاد شده است) :

1- کمر

آسیب های ناشی از حوادث (منظور مشکلاتی که در اثر حوادث مشخص و ناگهانی به صورت حاد ایجاد شده است) :



2- بازو / دست      

آسیب های ناشی از حوادث (منظور مشکلاتی که در اثر حوادث مشخص و ناگهانی به صورت حاد ایجاد شده است)  :



3- ران و ساق پا / پا                                                    

آسیب های ناشی از حوادث (منظور مشکلاتی که در اثر حوادث مشخص و ناگهانی به صورت حاد ایجاد شده است)  :



 4- سایر قسمتهای بدن ، محل و نوع ضایعه را نام ببرید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای اسکلتی عضلانی : 5- آسیب مهره های گردنی و قسمت بالای ستون فقرات، وجود درد مکرر

 بیماریهای اسکلتی عضلانی : 

6- آسیبها و اختلالات مهره های پایینی ستون فقرات، وجود دردهای عود کننده

 بیماریهای اسکلتی عضلانی : 

7- درد سیاتیکی (درد تیر کشنده از کمر به پا)

 بیماریهای اسکلتی عضلانی : 

8- بیماریهای اسکلتی عضلانی که بر روی اندامها اثر می گذارد (دست و پا)

 بیماریهای اسکلتی عضلانی : 

9- آرتریت روماتوئید (بیماری روماتیسم مفصلی)

بیماری های اسکلتی عضلانی 

۱۰- سایر بیماری های اسکلتی عضلانی، نوع بیماری را ذکر کنید. (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای قلبی عروقی : 

 بیماریهای قلبی عروقی :

12- بیماریهای قلبی عروقی، درد قفسه سینه در حین انجام ورزش(آنژین صدری)

 بیماریهای قلبی عروقی :

13- انسداد عروق قلبی به علت لخته، سکته قلبی

بیماریهای قلبی عروقی :

14- نارسایی قلبی                                                          

بیماریهای قلبی عروقی :



15- سایر بیماریهای قلبی عروقی ، نوع بیماری را ذکر کنید؟(در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای تنفسی :

بیماریهای تنفسی :

17- برونشیت مزمن                                                        

بیماریهای تنفسی :

18- سینوزیت مزمن                                                       

بیماریهای تنفسی :

19- آسم (تنگی نفس)                                                     

بیماریهای تنفسی :

20- آمفیزم (بزرگ شدن غیر طبیعی حباب های ریه در نتیجه تخریب پیشرونده دیواره حبابچه های ریوی)          

بیماریهای تنفسی :

21- سل ریوی

بیماریهای تنفسی :



22- دیگر بیماریهای تنفسی، نوع بیماری را ذکر کنید؟(در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

اختلالات ذهنی و فکری : 

اختلالات ذهنی و فکری :

24- اختلالات مشکلات خفیف روحی (به عنوان مثال افسردگی خفیف، تنش، اضطراب ،بی خوابی)

 اختلالات عصبی حسی :

25- مشکلات و اختلالات مربوط به سیستم شنوایی    

 اختلالات عصبی حسی :

26- آسیب ها و بیماریهای چشمی ، به غیر از عیوب انکساری چشم (ضعف بینایی)

اختلالات عصبی حسی :

27- بیماریهای سیستم عصبی ،به عنوان مثال : سکته مغزی، درد عصب ، میگرن، صرع (تشنج)

28- سایر بیماریهای سیستم عصبی یا حسی، نوع بیماری را ذکر کنید.................. (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای گوارشی : 29- بیماری یا سنگ کیسه صفرا

 بیماریهای گوارشی : 

30- بیماری کبد یا التهاب لوزالمعده

 بیماریهای گوارشی : 

31- زخم معده یا دوازدهه ( اثنی عشر)

بیماریهای گوارشی :

32- التهاب معده یا دوازدهه ( اثنی عشر)     

بیماریهای گوارشی :

33- روده تحریک پذیر یا التهاب روده  

34- سایر بیماریهای گوارشی ، نوع بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای دستگاه ادراری تنا سلی :

35- عفونت مجرای ادراری

بیماریهای دستگاه ادراری تنا سلی :

36- بیماری کلیوی                                                        

بیماریهای دستگاه ادراری تنا سلی :

37- بیماری دستگاه تناسلی (به عنوان مثال،عفونت لوله های رحمی در خانم ها و یا عفونت پروستات در مردان) 

38- سایر بیماریهای ادراری تناسلی ، نوع بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای پوستی : 39- حساسیت های پوستی (کهیر ، خارش ، جوش ، دانه)، اگزما (سودا)

بیماری های پوستی

۴۰- دیگر حساسیت های پوستی، نوع بیماری را ذکر کنید. (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

بیماریهای پوستی :



41- سایر بیماریهای پوستی، نوع بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 تومور(غده غیر طبیعی):

42- تومور خوش خیم                                   

تومور(غده غیر طبیعی):

43- تومور بد خیم (سرطان) ، کدام قسمت از بدن؟

بیماری متابولیکی و غدد درون ریز : ۴۴- چاقی

بیماری متابولیکی و غدد درون ریز :

45- دیابت                                            

بیماری متابولیکی و غدد درون ریز :

46- گواتر و یا دیگر بیماریهای تیروئیدی                            

47- سایر بیماریهای متابولیکی و یا غدد درون ریز، نوع بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

 بیماریهای خونی :

بیماریهای خونی :



49- سایر اختلالات خونی، نوع بیماری را ذکر کنید؟  (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

نقایص مادرزادی 

۵۰- نقص مادرزادی، نوع بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

سایر بیماریها و اختلالات :



51- بیماری را ذکر کنید؟ (در صورت نداشتن بیماری خیر بنویسید)

4- برآورد فردی از اختلال ایجاد شده در انجام کار، به علت بیماریها: آیا بیماری یا آسیب بدنی شما ، مانعی برای انجام کار فعلی تان ایجاد می کند؟ در صورت لزوم، بیش از یک گزینه را علامت بزنید.

5- مرخصی استعلاجی در طول سال گذشته (12 ماه): در طول سال گذشته (12 ماه) ، چند روز کامل کاری را ، به علت بیماری (اعم از بیماری یا درمان آن و یا معاینه و آزمایشات پزشکی)، مرخصی استعلاجی گرفته اید؟

6- پیش بینی فردی در ارتباط با توانایی انجام کار در دو سال آتی : با توجه به وضعیت سلامتیتان ،آیا تصور میکنید که در دو سال پیش رو ، قادر به انجام کار فعلیتان باشید؟

7- قابلیت های ذهنی و فکری:

 اخیرا ، از فعالیتهای معمول روزانه تان تا چه حد توانسته اید لذت ببرید؟

7- قابلیت های ذهنی و فکری:

در روزهای اخیر تا چه حد احساس شادابی و فعال بودن داشته اید؟

7- قابلیت های ذهنی و فکری:

در روزهای اخیر تا چه حد امیدواری نسبت به آینده خود داشته اید؟

بخش سوم (فعالیت فیزیکی)

سوال ها در مورد زمان هایی خواهد بود که شما در طول 7 روز گذشته به صورت فیزیکی فعال بوده اید. لطفا به تک تک سوالات پاسخ دهید حتی اگر خود را فرد فعالی به حساب نمی آورید.

لطفا فعالیت هایی را که در محل کار یا به عنوان بخشی از کار منزل و حیاط ( باغچه) ,رفتن از جایی به جای دیگر, تمرینات ورزشی و فعالیت هایی که به عنوان سرگرمی در اوقات فراغت انجام میدهید, مد نظر قرار دهید.

تمام فعالیت های شدیدی را که در طول 7 روز اخیر انجام داده اید, مدنظر قرار دهید.

فعالیت های شدید به ﻓﻌﺎﻟﻴت هایی اﻃﻼق ﻣﻲ ﺷـﻮد که قوه ی فیزیکی زیادی می خواهد و باعث می شود بسیار شدیدتر از حالت عادی نفس بکشید. لطفا فقط فعالیت هایی را مدنظر قرار دهید که حداقل به مدت 10 دقیقه به صورت پیوسته انجام داده اید.

1-در ﻃﻮل 7 روز اخیر ﭼﻨﺪ روز آن ﻓﻌﺎﻟﯿت ﺑﺪﻧﯽ ﺷﺪﯾﺪ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺑﻠﻨﺪ ﮐﺮدن اﺟﺴـﺎم ﺳـﻨﮕﯿﻦ،ﺣﻔـﺎري ( مثل کندن باغچه)، ایروبیک (ورزش هوازی), دوچرخه سواری سریع, فوتبال و دویدن داﺷﺘﻪ اﯾﺪ؟

2-معمولا چه مدت زمانی در چنین روزهایی برای انجام این فعالیت های فیزیکی شدید به صورت پیوسته صرف کرده اید؟

فعالیت های فیزیکی متوسطی را که در طول 7 روز اخیر انجام داده اید مدنظر قرار دهید.

فعالیت های فیزیکی متوسط به فعالیت هایی اطلاق می شود که قوه ی فیزیکی متوسطی می خواهند و باعث می شوند شما کمی تندتر از حالت عادی نفس بکشید.

لطفا فقط فعالیت هایی را مدنظر قرار دهید که حداقل به مدت 10 دقیقه به صورت پیوسته انجام داده اید.

3-در طول 7 روز اخیر چند روز آن فعالیت فیزیکی متوسط مانند حمل بارهای سبک, دوچرخه سواری با سرعت متوسط یا والیبال انجام داده اید؟ لطفا پیاده روی را به حساب نیاورید.

4-معمولا چه مدت زمانی در چنین روزهایی برای انجام فعالیت های فیزیکی متوسط صرف کرده اید؟

لطفا مدت زمانی را که در طول 7 روز گذشته به پیاده روی اختصاص داده اید,مدنظر قرار دهید. این قسمت پیاده روی در محل کار,در خانه,برای رفتن از محلی به محل دیگر و هرنوع پیاده روی دیگر که شما به عنوان تفریح,ورزش,تمرینات جسمانی یا در اوقات فراغت انجام داده اید را شامل می شود. 5-در طول 7 روز اخیر چند روز آن به مدت حداقل 10 دقیقه و به صورت پیوسته پیاده روی داشته اید؟

6-معمولا چه مدت زمانی در چنین روزهایی برای پیاده روی صرف کرده اید؟

آﺧﺮﯾﻦ ﺳﺆال ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اوﻗﺎﺗﯽ اﺳﺖ ﮐﻪ ﺷﻤﺎ در ﻃﻮل 7 روز اخیربه نشستن اختصاص داده اید ﮐﻪ ﺷﺎﻣﻞ ﻧﺸﺴﺘﻦ در ﻣﺤـﻞ ﮐـﺎر، در ﺧﺎﻧﻪ، ﻫﻨﮕﺎم اﻧﺠﺎم ﺗﮑﺎﻟﯿﻒ و در اوﻗﺎت ﻓﺮاﻏﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ .اﯾﻦ زﻣﺎن ﻧﺸﺴﺘﻦ ﭘﺸﺖ ﻣﯿﺰ، ﻧﺸﺴﺘﻦ ﯾﺎ ﻟﻢ دادن ﻫﻨﮕﺎم ﺗﻤﺎﺷﺎي ﺗﻠﻮزﯾﻮن و ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ و زﻣﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﺑﺮاي ﻧﺸﺴﺘﻦ ﺑﺎ دوﺳﺘﺎن و ﻓﺎﻣﯿﻞ اﺧﺘﺼﺎص داده اﯾﺪ را ﻫﻢ ﺷﺎﻣﻞ ﻣﯽﺷﻮد.

7 - در ﻃﻮل 7 روز اﺧﯿﺮ، ﭼﻪ ﻣﺪت زﻣﺎﻧﯽ را در هر روزﺑﻪ ﻧﺸﺴﺘﻦﺍﺧﺘﺼﺎﺹ داده اﯾﺪ؟

بخش چهارم (سبک زندگی)

1- از مصرف بی رویه نمک و شکر خودداری می کنم.

 

2- روزانه 5 بار یا بیشتر از میوه ها و سبزیجات استفاده می کنم.

3- برنامه غذایی متعادلی دارم.

4- روزانه چندین نوبت از غذاهای حاوی فیبر استفاده می کنم.

5- وزن خود را همیشه در حد مطلوبی نگه می دارم.

6- از مصرف چربی های اشباع شده و غذاهای چرب خودداری می کنم.

7- از مصرف بی رویه غذاهایی مثل جگرو تخم مرغ و گوشت قرمز که منجر به افزایش کلسترول خون می شود خودداری می کنم.

8- از پرداختن به رابطه جنسی نامشروع و خطرساز اجتناب می کنم.

9- واکسیناسیونهایم را به موقع انجام می دهم.

10- بعد از دستشویی دستهایم را با آب و صابون می شویم.

11- از قرارگرفتن بیش از حد در معرض آفتاب خودداری می نمایم.

12- فشار و چربی خون خود را به صورت منظم کنترل می نمایم.

13- زندگی فعالی دارم.

14- از نظر سلامت جسمانی تقریبا هم سطح افراد هم سن خود می باشم.

15- به آینده امیدوار هستم.

16- احساسات و افکار مثبت دارم.

17- قادر به بیان احساساتم می باشم.

18- در مجموع خودم را دوست دارم.

19- از چالش و تغییر در زندگی لذت می برم.

20- قادر به مهار و کنترل استرس های زندگی ام هستم.

21- از هنر (نقاشی، مجسمه سازی، موسیقی، خط و ...) لذت می برم.

22- معتقدم نظام خلقت دارای هدف می باشد.

23- زندگی ام معنا دارد.

24- به چیزی عظیمتر از خود احساس وابستگی و تعلق دارم.

25- معتقدم زندگی دارای هدف است.

26- سعی می کنم در زندگی کارهایی انجام دهم که ارزش ماندگاری داشته باشد.

27- هدف و جهت زندگی ام مشخص است

28- دوستان صمیمی دارم.

29- توانایی ابراز عشق و دوستی نسبت به دیگران را دارم.

30- احساسات دیگران برای من قابل احترام می باشد.

31. قادر به گسترش روابط خوشبینانه با دیگران هستم

32- احساسات و افکار مثبت دارم.

33- از افرادی هستم که در مواقع مورد نیاز، در کنار مردم می باشم.

34- هنگامیکه در زندگی با مشکلی مواجه می شوم با دیگران صحبت و مشورت می کنم.

35- از مصرف خود سرانه و بی رویه دارو پرهیز می نمایم.

36-  سیگار نمی کشم

37- از مصرف مواد مخدر اجتناب می کنم.

38- از مصرف داروها و مواد مخدر خطرآفرین اجتناب می کنم.

39-از معاشرت با افراد معتاد و الکلی اجتناب می نمایم. 

40- از نوشیدن مواد الکلی اجتناب می کنم.

41- هنگام رانندگی از قوانین راهنمایی و رانندگی تبعیت می کنم.

42- مواد شوینده و اسیدی خطرناك را در جای مطمئن نگهداری می کنم.

43- هنگام رانندگی از کمربند ایمنی استفاده می کنم.

44- هنگام رانندگی کودکان را در صندلی عقب و مجهز به کمربند ایمنی قرار می دهم.

45- هنگام استفاده از مواد شوینده، پاك کننده و ضدعفونی کننده (جوهرنمک و...) دستورالعمل آنها را به دقت می خوانم.

46- هنگام رانندگی از تلفن همراه استفاده نمی کنم.

47- هنگام استفاده از دوچرخه و موتورسیکلت از کلاه ایمنی استفاده می کنم.

48- از سوار شدن به وسایل پرخطر (مانند موتورسیکلت) خودداری می کنم.

49- از کیفیت و سالم بودن آبی که مصرف می کنم آگاه هستم.

50- میوه و سبزی را قبل از مصرف می شویم.

51- سعی می کنم محیط زندگی ام مملو از گل و گیاه باشد.

52- در مصرف انرژی (برق، گاز) و آب آشامیدنی صرفه جویی می کنم.

53- در محیط خانه و کار از حشره کشها استفاده نمی کنم یا درصورت لزوم به دستورالعمل آنها توجه می کنم.

54- قوطی های آلومینیومی، شیشه ها و کاغذها را بازیافت می نمایم.

55- علاقه مند به مسائل محیط زیست (مانند تخریب لایه اوزن، جنگلها و  ...) هستم.