اطلاعات سلامت دانش آموزان مدرسه شهید مهدوی به صورت دیجی فرم

لطفا فرم را در اسرع وقت و با دقت پر کنید.

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید. *

تایید

پایه خود را انتخاب کنید. *

نهم

هشتم

هفتم

تایید

آیا در مهر ماه سال ۱۴۰۰ تست کرونای شما مثبت شده است؟ *

بله

خیر

تایید

آیا به علت بیماری کرونا در بیمارستان بستری شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا واکسن کرونا را دریافت کرده‌اید؟ *

خیر.

یک دوز.

دو دوز.

تایید

آیا در مهر ماه سال ۱۴۰۰، عضوی از خانواده شما به بیماری کرونا مبتلا شده است؟ می‌توانید چندگزینه را انتخاب کنید. *

خیر.

بله، پدر.

بله، مادر.

بله، خواهر.

بله، برادر.

تایید

آیا تاکنون عضوی از خانواده شما به علت بیماری کرونا، در بیمارستان بستری شده است؟ می‌توانید چندگزینه را انتخاب کنید.

خیر.

بله، پدر.

بله، مادر.

بله، خواهر.

بله، برادر.

تایید

آیا به علت بیماری کرونا، عضوی از خانواده خود را از دست داده اید؟ می‌توانید چندگزینه را انتخاب کنید.

خیر.

بله، پدر.

بله، مادر.

بله، خواهر.

بله، برادر.

تایید