نظرسنجی فرم سلامت به صورت دیجی فرم

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

خودت رو معرفی میکنی باهات آشنا بشم *

تایید

چند تا سوال دیگه میپرسم اگر داری علامت بزن

پلاتین توی بدنت هست

پیوند اعضا داشتی

باردار یا شیرده هستی

شیمی درمانی شدی یا در حال شیمی درمانی هستی

عمل قلب باز انجام دادی

توی قلبت باتری هست

در حال انجام دیالیز هستی

وارفالین یا آسپرین میخوری

اخیرا عمل باز انجام دادی

تایید

جوش روی صورت

چه‌ نوعی و کجا

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

یک شماره تلفن بزار باهات تماس بگیرم *

تایید

قد خودتون رو بنویسید *

تایید

وزن خودتون رو بنویسید *

تایید

طبع بدن خودتون رو بزنید *

سرد و تر

سرد و خشک

گرم و تر

گرم و خشک

نمیدانم

تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *

تایید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من