ثبت نام فرم مشاوره به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟علت: *

بله

خیر

تایید

آیا از داروی خاصی استفاده میکنید؟نام دارو: *

بله

خیر

تایید

آیا سابقه حساسیت به محصولات بهداشتی ،آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟ *

بله

خیر

تایید

کدام یک از محصولات زیر را به صکرت مرتب مصرف می کنید؟ *

اسکراپ یا ماسک ورقه ای

ضدجوش یا آکنه

ضد چروک

ضد لک

ضد آفتاب

محصولات دست ساز

تایید

پوست صورت خود را با چه محصولی شستشو می دهید؟ *

تایید

کدام یک از حالات زیر را روی پوست خود تجربه کرده اید؟ *

خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

پوسته پوسته شدن یا خارش پوست(مخصوصا در فصل سرما)

حساسا بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش،سوزش و یا قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی

چرب شدن و برق زدن پوست(بخصوص در ناحیه پیشانی)

احساس همیشگی چربی روی پوست

منافذ باز پوست و جوش های پوستی (سرسیاه ،آکنه و ..‌‌.)

احساسا خشکی گونه ها و چربی بر روی پیشانی ،اطراف بینی و چانه

تایید

کدام یک از موارد زیر نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورت تان است؟(در صورت وجود عارضه مدت آنرا ذکر کنید) *

تیرگی پوست صورت(نیاز به آبرسانی)

نیاز به پاکسازی پوست

خشکی یا تیرگی پوست لب

چروک ،تیرگی یا پف دور چشم

چین و چروک پوست صورت

افتادگی یا خطوط پوست صورت

لک های پوستی

جوش یا آکنه

منافذ باز پوست صورت

تایید

کدام یک از موارد زیر درمورد پوست بدن شما صحیح است؟ *

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست(یا جوش پوستی)

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

سوزش یا التهاب پس از اصلاح

تایید

به طور مرتب کدام یک از محصولات زیر را استفاده می کنید؟ *

نرم کننده و حالت دهنده

شامپو ضدریزش

شامپو ضد شوره

ماسک مو(داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

تایید

هرچند روز یکبار سر و موهای خود را شستشو می دهید؟

تایید

کدام یک از موارد زیر در مورد پوست سر یا ریشه ی موی شما صحیح است؟ *

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

پوسته(خشک)

شوره(چرب)

اگزما یا پسوریازیس(در پوست سر)

کند بودن رشد موها(یا ابرو)

ریزش مو

ریزش سکه ای

تایید

کدام یک از موارد زیر در مورد ساقه موی شما صحیح است؟ *

خشکی یا وز ساقه مو

موهای آسیب دیده

شکنندگی ساقه مو

موهای رنگ شده

موهای دکلره شده

موهای کراتینه شده

مو خوره

استفاده از اتومو و سشوار

عدم حالت پذیری موها

تایید

کدام یک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟ *

نیاز به انرژی در طول روز

نیاز به آرامش

نیاز به تنظیم خواب

نیاز به افزایش تمرکز

رفع استرس و اضطراب

رفع درد و خستگی

تایید

آیا در مورد موارد زیر نگراتی و یا تجربه ای دارید؟ *

پوکی استخوان یا آرتروز

درد مفاصل یا استخوان ها

شکنندگی و عدم استحکام ناخن

کند بودن رشد ناخن

تمایل به ریزه خواری

اشتهای عصبی

تایید

آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟ *

بله

خیر

تایید