ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم مشاوره رایگان مجموعه درمانی تپش به صورت دیجی فرم

digiform
 



لطفا سوالات زیر را با دقت پاسخ دهید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کدام یک از مشکلات زیر را دارا میباشید؟



تایید

چند وقته درگیر  این بیماری هستین؟ *



تایید

چه اقداماتی برای درمان بیماریتون انجام دادین؟



تایید

چنان که آزمایش سونوگرافی دارید ارسال کنید
ازمایش



تایید

چنان چه بیماری زمینه ای دارید حتما با ما درمیان بگذارید



تایید

چه میزان توان مالی برای درمانتون دارین؟ *



تایید