اطلاعات ثبت اطلاعات دانش آموزان خاص به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *

تایید

جنسیت دانش آموز را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

نوع آسیبی که به دانش اموز وارد شده را انتخاب کنید *

بی سرپرستی / بدسرپرستی

اعتیاد والدین ( در صورتی که باعث مختل شدن وضعیت زندگی دانش آموز باشد)

اعتیاد دانش آموز

بذهکاری

آزاد و اذیت

سواستفاده جنسی

اقدام به خودکشی

فرار از منزل / مدرسه

بی سرپناهی

تایید

آیا این مورد قبلا برای دانش آموز اتفاق افتاده است؟ *

بله

خیر

تایید

شماره موبایل والدین / سرپرست دانش اموز را وارد نمایید *

تایید

اگر احساس میکنید باید مواردی رادر رابطه با دانش آموز شرح دهید اینجا بنویسید ( سعی کنید تمامی جزئیات را بنویسید)

تایید