ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات vacsan-corona به صورت دیجی فرم

باسلام و احترام،نظر به اهمیت سلامت و پیشگیرى از بیمارى هاى واگیردار،سؤالات زیر را با دقت و نهایت صداقت پاسخ دهید:



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

آيا شما دانش آموز يا دبيرگرامى تا كنون واكسن پيشگيرى از كرونا دريافت كرده ايد؟ *



تایید

در صورت دريافت واكسن،لطفا نوع واكسن دريافتى را بنويسيد: *



تایید

آيا از ابتداى مهرماه ١٤٠٠تاكنون به بيمارى كرونا مبتلا شده ايد؟! *



تایید