ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم خوداظهاری بیماری کرونا به صورت دیجی فرم

هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع برعهده فردتکمیل کننده می باشد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

کلاس؛ *



تایید

مبتلابه بیماری کووید۱۹ می باشم *



تایید

آیادرسه روز اخیر تب داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر لرز داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر سرفه داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر تنگی نفس داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر گلودرد داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر بدن درد داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر احساس خستگی وضعف داشته اید؟ *



تایید

آیادرسه روز اخیر دردیااحساس سنگینی در قفسه سینه داشته اید؟ *



تایید

آیامراقبت مستقیم فردی ازافرادخانواده بیمارمشکوک/محتمل/قطعی کووید۱۹ داشته اید؟ *



تایید

آیابافردمبتلا به کووید۱۹دروسیله نقلیه مشترک همسفربوده اید ؟ *



تایید

آیا اعضای خانواده تاکنون به کووید۱۹ مبتلا شده اند؟ *



تایید