شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی اسامی دانش آموزانی که در سال 1400 به کوئید19 مبتلا شده اند به صورت دیجی فرم

از دانش آموزان گرامی خواهشمند است چنانچه از تاریخ 1400/1/1 به کوئید 19 مبتلا شده اند به سوالات ذیل پاسخ داده و فرم را تکمیل نمایید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر دانش آموز را وارد نمایید.



تایید

تاریخ تولد دانش آموز را وارد نمایید



تایید

کد ملی دانش آموز را وارد نمایید.



تایید

تاریخ ابتلا به کوئید 19 را وارد نمایید.



تایید

چنانچه دانش آموز سابقه بیماری زمینه ای دارد ذکر نمایید.



تایید

وضعیت فعلی و محل بستری چگونه بوده است ؟



تایید