ثبت نام شناسایی دانش آموزان نیازمند مشاوره در شرایط کرونا به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

آیا شما به کرونا مبتلا شده اید ؟ *

بله

خیر

تایید

آیا در خانواده شما کسی مبتلا به کرونا شده است ؟ *

بله

خیر

تایید

کسانی که در خانواده مبتلا به کرونا شده اند چه نسبتی با شما داشته اند ؟

تایید

آیا از اعضای خانواده کسی را به دلیل بیماری کرونا از دست داده اید ؟ *

بله

خیر

تایید

کسانی را که به خاطر کرونا از دست داده اید چه نسبتی با شما داشته اند ؟

پدر

مادر

خواهر

برادر

سایر اعضای خانواده

سایر بستگان

تایید

در کدام یک از موارد ذیل احساس می کنید نیاز به مشاوره دارید ؟ *

تایید