اطلاعات فرم مشاوره تخصصی پوست و‌ مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید( لطفا جهت دریافت نتیجه بررسی این فرم شماره تلگرام یا واتساپ خود را وارد نمایید) *

تایید

سن خود را وارد کنید: *

تایید

نام معرف: *

تایید

شغل: *

تایید

نشانه ھا و شناخت تیپ ھای پوستی خشک:اگر در پوست خودتون احساس کشیدگی میکنید و پوست کدر به نظر میرسه ، پوست خشکی دارید چرب: اگرپوست شما دائم برق میزنه و روزنه ھای بازِ قابل روئت داره، پوست چربی دارید نرمال:اگر در پوست خود احساس خشکی ، کشیدگی و چربی ندارید پوست نرمال و متعادلی دارید حساس:اگر پوست شما دچار خارش و پوسته پوسته میشود و به ھر عامل خارجی حساس می باشد و بعد از استفاده از لوازم آرایشی دچارخارش، سوزش و قرمزی میشود ، پوست حساسی دارید مختلط:این نوع پوست ترکیبی از انواع پوست ھات و اصولا در ناحیه پیشانی ، بینی و چانه احساس چربی بیشتری حس می شود

تایید

تیپ پوستی خود را انتخاب کنید

خشک

چرب

نرمال

حساس

مختلط

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟

بله

خیر

تایید

اگر تحت نظر پزشک پوست و مو هستید لطفا علت را بنویسید.

تایید

آیا از داروی خاصی استفاده می کنید؟

بله

خیر

تایید

اگر از داروی خاصی استفاده می کنید لطفا نام آنرا بنویسید

تایید

آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصولات بهداشتی، آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟

بله

خیر

تایید

کدامیک از محصولات زیر را بصورت مرتب مصرف می کنید؟ *

اسکراب یا ماسک ورقه ای

ضدچروک

ضد آفتاب

ژل شستشو

شیرپاک کن

ضدلک

ضد جوش یا آکنه

محصولات دست ساز

هیچکدام

تایید

پوست صورت خود را با چه محصولی شستشو می دهید؟ *

تایید

کدامیک از حالات زیر را روی پوست صورت خود تجربه کرده اید؟ *

خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

پوسته پوسته شدن یا خارش پوست مخصوصا در فصل سرد

حساس بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش، سوزش و یا قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی

چرب شدن سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی

احساس همیشگی چربی روی پوست

جوش های سرسیاه و منافذ باز پوست

احساس خشکی گونه ها و چربی بر روی پیشانی، اطراف بینی و چانه

تایید

کدامیک از موارد زیر مسائل و نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورت تان در حال حاضر است؟ *

تیرگی پوست صورت (نیاز به آبرسانی)

نیاز به پاکسازی پوست

خشکی یا تیرگی پوست لب

چین و چروک پوست صورت

افتادگی یا خطوط پوست صورت

منافذ باز پوست صورت

هیچکدام

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟ *

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست (یا جوش پوستی)

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

سوزش یا التهاب پس از اصلاح

هیچکدام

تایید

بطور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده می کنید؟ *

نرم کننده و حالت دهنده

شامپو ضد ریزش

شامپو ضدشوره

ماسک مو (داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

هیچکدام

تایید

هر چند روز یکبار سر و موهای خود را شستشو می دهید؟

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد موی سر شما صحیح است؟ *

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

پوسته (خشک)

شوره (چرب)

اگزما یا پسوریازیس (در پوست سر)

کند بودن رشد موها (یا ابرو)

ریزش سکه ای

هیچکدم

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد ساقه موی شما صحیح است؟ *

تایید

کدامیک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟ *

نیاز به انرژی در طول روز

نیاز به آرامش

نیاز به تنظیم خواب

نیاز به افزایش تمرکز

رفع استرس و اضطراب

رفع درد و خستگی

هیچکدام

تایید

آیا در موارد زیر نگرانی و یا تجربه ای دارید؟ *

پوکی استخوان یا آرتروز

درد مفاصل یا استخوان ها

شکنندگی و عدم استحکام ناخن

کند بودن رشد ناخن

تمایل به ریزه خواری

اشتهای عصبی

هیچکدام

تایید

آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟ *

بله

خیر

تایید

زمان های آزاد در طول روز خود را بنویسید (جهت تماس تلفنی در زمان مناسب) *

تایید