نظرسنجی مشاوره بهداشتی و درمانی به صورت دیجی فرم

این فیلد اجباری است و باید تکمیل نمایید

مقدار وارد شده صحیح نیست. لطفا با دقت وارد نمایید

سلام دوست عزیز

جهت مشاوره پزشکی بهداشت و درمانی لطفا فرم زیر را پر نمایید. پس از بررسی فرم توسط کارشناسان، با شما تماس خواهیم گرفت🌹

تایید و ادامه

لطفا نام و نام خانوادگی خود را در کادر زیر بنویسید:

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید

مرد

زن

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

لطفا جهت تماس کارشناسان، شماره تماس خود را وارد نمایید: *

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

سن:

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

قد:

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

وزن:

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

در صورت دارا بودن بیماری های زیر، گزینه مورد نظر را انتخاب نمایید:

ام اس

هپاتیت A,B,C

پسیوریازیس(صدفی)

دیابت نوع یک

دیابت همراه با کلیه درد

دیابت همراه با فشار خون

مشکلات قلبی و عروقی

فشار خون

غلظت خون

چربی خون

کم خونی(فقر آهن)

پلاکت خون

پوکی و نرمی استخوان

ضعف سیستم ایمنی بدن

پروستات

سرفه های خشک و طولانی مدت

رفلاکس معده و قولنج

عفونت، ورم و زخم معده

کبد چرب

مشکلات کبدی(آنزیم و سیروز،ضعف کبدی)

سنگ کیسه صفرا

آسم و بیماری های ریوی

تنگی نفس(آلرژی و حساسیت)

زگیل آلت تناسلی

لکه های پوستی (پیسی)

لک( روی پیشانی و گونه) و کک و مک

جوش صورت

حساسیت پوستی و اگزما

انواع مشکلات پوستی(کهیر) خشکی بیش از حد پوست

عرق کردن زیاد

پف کردن دور چشم

کبودی و گودی زیر چشم

جوش روی بازو و پشت کتف

تلخی و بدمزگی دهان اول صبح

کسلی و بیحالی در اول صبح

سریع عصبانی شدن

یبوست

بواسیر

مشکلات گوارشی(روده)

عفونت یا سنگ کلیه و مثانه

روماتیسم واریس وسیاتیک

دیسک کمر و دیسک گردن

اسپاسم عضلات،آرتیرت و آرتروز (درد و ورم مفاصل)

نقرس

افسردگی

میگرن عصبی

سینوزیت

سفیدی مو

پارکینسون(لرزش دست،سروبدن)

آلزایمر

نازایی (آقایان و خانم ها)

ضعف قوای جنسی

کیست و فیبروم

موخوره

ریزش مو

کم کاری و پرکاری تیروئید

سرطان

چاقی

لاغری

واریس

سلولیت

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

منافذ باز پوست

ترک پوستی

جوش سرسیاه

چین و چروک صورت

تیرگی و چین و چروک دور چشم

تیرگی کشاله ران،آرنج،قوزک پا،زانو،بیکینی،زیر بغل

آفتاب سوختگی

جای زخم و بخیه

جای سوختگی

حجم کم مژه و ابرو

ریزش سکه ای و کم پشتی موی سر و ریش

عفونت رحم

درد شدید قاعدگی

شوره سر

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

لطفا در صورت دارا بودن گزینه های زیر این فیلد را تکمیل نمایید:

در بدن خود پلاتین دارم

قبلا پیوند عضو انجام داده ام

باردار هستم

شیرده هستم

شیمی درمانی شده ام یا در حال شیمی درمانی هستم

عمل قلب باز انجام داده ام

در قلب خود باتری دارم

در حال انجام دیالیز هستم

قرص های رقیق کننده خون نظیر آسپرین یا وارفارین استفاده میکنم

در دوماه گذشته عمل جراحی انجام داده ام

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

آیا از داروی خاصی استفاده میکنید؟

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

در صورت نیاز توضیحات خود را اضافه نمایید:

میتوانید یکی از موارد زیر را انتخاب کنید

تایید

مدت زمان تکمیل این فرم به پایان رسیده است .
برای ارسال پاسخ های خود گزینه ثبت نهایی را انتخاب کنید
از ابتدای شروع آزمون شما گذشته است

در حال ذخیره اطلاعات...
تا دریافت کدپیگیری منتظر بمانید

متاسفانه اطلاعات شما ثبت نشد.
به هیچ وجه از این صفحه خارج نشوید
مجددا ثبت نهایی را انتخاب کنید تا کد پیگیری را دریافت کنید

موارد اجباری را تکمیل کنید

شما قبلا این فرم را تکمیل کرده اید و امکان تکمیل مجدد فرم وجود ندارد

نمایش اطلاعات من