اطلاعات واکسن/بیماری خاص/آسیب کرونا/آموزش(فقط مخصوص دانش آموزان مدرسه شهیدمحرابی)) به صورت دیجی فرم

باسلام لطفا اطلاعات خواسته شده را بادقت تکمیل کنید

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره کلاس خود را بنویسید

تایید

آیا به بیماری خاصی مبتلا هستید؟(قلبی، سرطان، آسم، دیابت و...) *

بله

خیر

تایید

درصورت بیماری، نام بیماری ودرصورت سلامت ،جمله ی" سالم هستم" را بنویسید *

تایید

آیا واکسن کرونا تزریق کرده اید؟(خود دانش آموز) *

بله. دوز اول

بله هردو دوز

خیر

تایید

آیا تا به حال خود یا خانواده تان به کرونا مبتلا شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

آیا دراثر کرونا کسی از اعضای خانواده خود را از دست داده اید؟(پدر،مادر،خواهر وبرادر) *

تایید

آیا بجز شاد از طریق مدرسه تلویزیونی نیز درسهای خود را پیگیری می کنید؟ *

بله

خیر

تایید

شماره موبایل پدر دانش آموز را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل مادر دانش آموز را وارد نمایید. *

تایید

شماره موبایل شخص دانش آموز را وارد نمایید. اگر ندارد شماره یکی ازاعضای خانواده را بنویسید) *

تایید

شماره موبایل شاد دانش آموز را وارد نمایید *

تایید

آدرس خود را وارد نمایید *

تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *

تایید