شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی فرم درخواست مشاوره و ثبت نوبت به صورت دیجی فرم

⭕به سامانه نوبت دهی ارائه مشاوره دکتر تقویت خوش آمدید

⭕لطفا فرم زیر را با دقت پُر کنید

⭕نوبت مشاوره پس از تکمیل فرم برای شما ثبت خواهد شد

⭕مشاور متخصص شما جناب آقای قیدی

⭕برای اطلاع رسانی جهت تاریخ و ساعت مشاوره حتما شماره تماس در دسترس خودتان را وارد کنید 

⭕درصورتی که خانم هستید و تمایل به انجام مشاوره با مشاور خانم ما دارید، حتما گزینه مشاور خانم را انتخاب کنید

⭕تمامی اطلاعات شما کاملا محفوظ است



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

درخواست مشاوره برای کدام یک از موارد زیر را شما دارید؟
(میتوانید چند گزینه انتخاب کنید)
*



تایید

وضعیت تاهل ؟ *



تایید

در طول هفته چند بار رابطه دارید؟ *



تایید

مدت زمان رابطه شما از زمان دخول تا انزال چقدر هست؟ *



تایید

قبل یا در حین رابطه مشکل شلی آلت و عدم نعوظ دارید؟ *



تایید

بیماری خاصی دارید؟
(دیابت، فشار خون، فشار چشم، مشکلات قلبی، کم کاری تیروئید، کبد چرب، ...)
*



تایید

اگر درگیر بیماری هستید آن را بنویسید.



تایید

در حال حاضر داروی خاصی شما مصرف میکنید؟  *



تایید

اگر  داروی خاصی مصرف دارید آن را بنویسید.



تایید

کدام یک از موارد را حتی به مقدار کم مصرف میکنید؟ (قابلیت انتخاب چند گزینه ای دارید)



تایید

تقریبا چند وقت است که شما حس میکنید به این مشکل دچار هستید؟



تایید

آیا تا به حال اقدامی برای درمان انجام داده‌اید؟ *



تایید

من خانم هستم و تمایل به مشاوره با مشاور خانم را دارم *



تایید

اطلاعت تکمیلی:

اگر توضیحی در خصوص مشکلتان دارید در اینجا میتوانید وارد کنید

اگر شاغل هستید و تایم خاصی در روز فقط میتوانید برای مشاوره صحبت کنید ساعت پیشنهادی خود را وارد کنید



تایید