ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات قهوه شخصی به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

اندازه قد خود را بنویسید: (مثال: 1 متر و 50 سانتی متر) *



تایید

وزن خود را، به کیلو گرم بنویسید: *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

آیا سابقه بیماری قلبی دارید؟ *



تایید

آیا فشار خون دارید؟ *



تایید

آیا کلسترول خون دارید؟ *



تایید

آیا لرزش و رعشه دارید؟ *



تایید

آیا الرژی به کافئین دارید؟ *



تایید

آیا میگرن دارید؟ *



تایید

آیا سابقه بیماری روده و معدوی دارید؟ *



تایید

میزان مصرف قهوه شما در طول روز چقدر هست؟ *



تایید

معمولا چه زمان هایی قهوه مصرف میکنید؟ *



تایید

آیا قهوه را تلخ میل میکنید؟ *



تایید