ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات پرسشنامه اضطراب جدایی ( کودکان 4 - 7 سال) به صورت دیجی فرم

پاسخ دهنده ( والد ) گرامی
با سلام و احترام،  لطفاً هر یک از سوالات زیر را با دقت بخوانید و بعد در مورد آن که هرگز، گاهی اوقات، بیشتر اوقات یا همیشه درباره کودک شما صدق می کند، تصمیم بگیرید و در مقابل عبارتی که به بهترین نحو وضعیت کودک شما را توصیف می کند علامت بزنید. در مورد هیچ یک از سوالات پاسخ درست یا غلط وجود ندارد. به یاد داشته باشید، که گزینه ای را انتخاب کنید که وضعیت کودک شما را به گونه ای که او معمولاً احساس می کند، توصیف کند. لطفاً به همه سوالات پاسخ دهید.



تایید و ادامه
1- آیا لازم است شب ها در اتاق خواب کودکتان بمانید تا او به خواب رود؟ *



تایید

آیا کودکتان در مهد کودک/ پیش دبستانی به خاطر اینکه احساس مریض بودن می کند، پرستار یا مربی خاصی را ملاقات می کند؟ *



تایید

3- آیا کودکتان در مورد نگرانی هایش از این که زمان برگرداندن او از مهد کودک / پیش دبستانی ، مهمانی یا هر فعالیت دیگری دیر به دنبالش بروید صحبت می کند؟ *



تایید

4- آیا کودک شما از اینکه در خانه با یک پرستار تنها بماند، می ترسد؟ *



تایید

5- آیا شما، یکی از اعضای خانواده ، خویشاوندان نزدیک یا یکی از دوستانتان تجربه یک تصادف جدی داشته است؟ *



تایید

6- آیا لازم است به کودکتان قول بدهید که برای بر گرداندن او از یک جشن تولد، بازی یا یک فعالیت فوق برنامه در مهدکودک/ پیش دبستانی حتماً به موقع دنبال او خواهید رفت؟ *



تایید

7- آیا کودک شما از اینکه در اتاق نشیمن تنها بماند می ترسد؟ *



تایید

8_ آیا زمانی که کودکتان احساس مریض بودن می کند، از رفتن به مهدکودک / پیش دبستانی می ترسد؟ *



تایید

9- آیا کودک شما از نگرانی اش بابت این که در کشور بمب گذاری شود، حرفی می زند؟ *



تایید

10- آیا لازم است به کودکتان قول بدهید که در خانه می مانید تا او به یک جشن تولد، بازی یا فعالیت فوق برنامه برود؟ *



تایید

11- آیا شما ، یکی از اعضای خانواده، خویشاوندان نزدیک یا یکی از دوستانتان یک بیمار جدی داشته است؟ *



تایید

12- آیا کودک شما از این که به خانه یک دوست جدید برای بازی برود می ترسد؟ *



تایید

13- آیا کودک شما می ترسد که شبها تنها بخوابد؟ *



تایید

14- آیا کودک شما در مورد حوادث و بلایای طبیعی مثل طوفان یا سیل به صورت کلامی ابزار نگرانی می کند؟ *



تایید

15_ آیا لازم است همراه کودکتان بمانید تا او بتواند به یک جشن تولد، بازی یا فعالیت فوق برنامه برود؟ *



تایید

16- آیا در همسایگی شما، از خانه ای دزدی شده است؟ *



تایید

17- آیا کودک شما به این خاطر که احساس مریض بودن می کند، از رفتن به محوطه بازی می ترسد؟ *



تایید

18- آیا کودکتان برای اینکه بتواند همراه پرستار بماند، مرتب با شما تماس می گیرد؟ *



تایید

19 - آیا کودکتان در خانه به دنبال شما راه می افتد؟ *



تایید

20- آیا کودک شما از اینکه با اتوبوس به مهد یا اردو برود، می ترسد؟ *



تایید

21- آیا کودکتان از نگرانی هایش در مورد اینکه اتفاقات بدی برای او خواهد افتاد، حرفی می زند؟ *



تایید

22- آیا کودک شما برای اینکه تمام طول شب را بتواند بخوابد، باید شما را صدا بزند؟ *



تایید

23- ایا کودک شما در مورد رخ دادن اتفاقات بد برای افراد دیگر، چیزهایی را دیده یا شنیده است؟ *



تایید

24- ایا کودک شما از اینکه در حمام به تنهایی مسواک بزند یا حمام کند( دوش بگیرد) می ترسد؟ *



تایید

25- ایا کودک شما از اینکه به همراه یک پرستار کودک در خانه تنها بماند تا شما بیرون از خانه کاری انجام دهید و برگردید، می ترسد؟ *



تایید

26- آیا کودک شما در مورد اینکه اتفاقات بدی برای شما بیفتد، به صورت کلامی ابراز نگرانی می کند؟ *



تایید

27- آیا کودک شما به خاطر اینکه ممکن است بالا بیاورد، از ناهار خوردن در مهدکودک/ پیش دبستانی می ترسد؟ *



تایید

28- آیا کودکتان برای اینکه بتواند شب ها بخوابد به چراغ خواب، رادیو یا تلویزیون نیاز دارد؟ *



تایید

29-آیا تا به حال یکی از اعضای خانواده، دوستان یا مربیان در یک بلای طبیعی مثل طوفان یا سیل آسیب دیده است؟ *



تایید

30- آیا کودک شما از اینکه در طول روز در اتاق خوابش تنها باشد، می ترسد؟ *



تایید

31- آیا کودکتان از ترس اینکه بالا بیاورد، از خوردن صبحانه در خانه می ترسد؟ *



تایید

32- ایا کودک شما به کمک یک پرستار یا معلم خاص نیاز دارد تا بتواند به مهد کودک/ پیش دبستانی برود یا در آنجا بماند؟ *



تایید

33- ایا کودکتان از اینکه او را در خانه بهترین دوستش برای بازی بگذارید، می ترسد؟ *



تایید

34- آیا کودکتان هنگام ترک خانه به یک پتو یا اسباب بازی خاص برای اینکه احساس امنیت کند، نیاز دارد؟ *



تایید

وضعیت اشتغال والد کودک؟ *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 35 مورد