اطلاعات مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

نام معرف *

تایید

آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟علت *

بله

خیر

تایید

آیا دارو خاصی استفاده میکنید ؟نام دارو *

بله

خیر

تایید

آیا سابقه حساسیت وآلرژی نسبت به محصولات آرایشی وبهداشتی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟ *

بله

خیر

تایید

۱.کدام یک از محصولات زیر رابه صورت مرتب استفاده میکنید؟

اسکراپ یا ماسک ورقه ایی

ضد چروک

ضد آفتاب

ژل شستوشو و شیرپاک کن

ضدلک

ضدجوش یا آکنه

تایید

۲.کدام یک از حالت زیر را روی پوست خود تجربه کردید؟

خشکی وکشیدگی پوست صورت پس ازشستو شو

نیازشدید به کرم مرطوب کننده درطول روز

پوسته پوسته شدن یا خارش پوست مخصوصادرفصل سرد

حساس بودن پوست به هرعامل خارجی

خارش .سوزش ویا قرمزشدن پوست پس از استفاده ازلوازم آرایشی

چرپ سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی

احساس همیشگی چرب روی پوست

جوش های سرسیاه ومنافذباز پوست

احساس خشکی گونه ها وچربی به روی پیشانی.اطراف بینی و چانه

تایید

۳.کدام یک ازموارد زیر مسایل ونگرانی اصلی شما درمورد پوست صورت تان درحال حاضراست؟

چروک,تیرگی,یا پف دور چشم

چروک وخطوط سطح پوست

تیرگی پوست بدن

جوش یا آکنه

لک های پوستی

منافذباز و جوش های سرسیاه

تایید

۴.کدام یک ازموارد زیر درمورد پوست بدن شما صحیح است؟

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست بدن

تیرگی پوست

اگزما یا پسوریازین

خشکی و ترک پوست پا

ترک های پوست بدن

تایید

۵.به طور مرتب کدامیک ازمحصولات زیر را استفاده میکنید؟

نرم کننده وحالت دهنده

شامپو ضد ریزش

شامپوضد شوره

ماسک مو(داخل حمام یا خارج حمام)

روغن

سرم مو

تایید

۶.کدامیک از موارد زیر در مورد موی سر شما صحیح است؟

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

خشکی یا وز مو

شکنندگی مو سر

عدم حجیم پذیری موی سر

موخوره

ریزش مو

پوسته یا شوره سر

تایید

۷.بطور متناوب از کدامیک موارد زیر استفاده میکنید؟

رنگ مو

اتو مو یا سشوار گرم

دکلره

ژل

کراتینه

تایید

۸.کدامیک از مسایل زیر درمورد ناخن خود تجربه کردید؟

وجود فرورفتگی یا شیار در سطح ناخن

لایه لایه شدن شکننده بودن یا ترک ناخن

مات بودن یا کدر بودن ناخن

خشکی وجدا شدن پوست دور ناخن

تایید

۹.کدامیک ازموارد زیر در مورد شما صادق است؟

عطش فراوان

احساس گرما

احساس تشنگی کم

احساس سردی

قدرت هاضمه خوب

قدرت هاضمه کم(ترش کردن معده و...)

تایید

۱۰.آیا در مورد موارد زیر نگرانی ویا تجربه کرده اید؟

پوکی استخوان

آرتروز

آسیب رباط ها وتاندون ها

دردمفاضل

نیاز به افزایش حجم عضلات

آسیب های فیزیکی به استخوان

تایید

۱۱.آیا تمایل دارید بعنوان مشاوره با نفیس همکاری کنید؟

بله

خیر

تایید

تیپ پوستی

خشکه

چرب

نرمال

مختلط

حساس

تایید

عوارض پوستی

چروک پوستی

دورچشم

آلودگی پوستی

جوش یا آکنه

لک های پوستی

تایید

ناخن عوارض ناخن

شیارناخن

شکنندگی ناخن

نازک بودن ناخن

لایه لایه شدن ناخن

کوتیکول ناخن

تایید

مو تیپ پوست ومو سر

پوست خشک

پوست چرب

پوست نرمال

موی خشک

تایید

عوارض پوست مو سر

خشکی و وز

موخوره

موهای رنگ شده

ریزش مو

شوره وپوسته سر

تایید