اطلاعات فرم مشاوره تخصصی پوست و مو رایگان به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

تیپ پوستی *

خشک

چرب

نرمال

حساس

مختلط

تایید

۱-آیا تحت نظر پزشک پوست و موهستید؟(علت)

۲-آیا از داروی خاصی استفاده میکنید؟( نام دارو )

۳-آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصولات بهداشتی، آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟

*

تایید

کدام یک از محصولات زیر را به صورت مرتب مصرف می کنید؟

اسکراب یا ماسک ورقه ای

ضد چروک

ضدآفتاب

ضدجوش یا آکنه

ضدلک

محصولات دست ساز

تایید

پوست صورت خود را با چه محصولی شستشو می دهید؟ *

تایید

کدامیک از حالات زیر را روی پوست صورت خود تجربه کرده اید؟ *

خشکی و کشیدگی پوست صورت بعد از شستشو

چرب شدن و برق زدن پوست (به خصوص در ناحیه پیشانی)

نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز

احساس همیشگی چربی روی پوست

پوسته پوسته شدن و خارش پوست (مخصوصاً در فصل سرما)

منافذ باز پوست و جوش های پوستی (سرسیاه، آکنه و...)

حساس بودن پوست به هر عامل خارجی

خارش سوزش و قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی

احساس خشکی گونه ها و چربی بر روی پیشانی اطراف بینی و چانه

تایید

کدامیک از موارد زیر نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورتتان است؟

تیرگی پوست صورت(نیاز به آبرسانی)

نیاز به پاکسازی پوست

خشکی یا تیرگی پوست لب

چروک، تیرگی یا پف دور چشم

چین و چروک پوست صورت

افتادگی یا خطوط پوست صورت

لک های پوستی

جوش یا آکنه

منافذ باز پوست صورت

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟

خشکی پوست بدن

چرب بودن پوست (یا جوش پوستی)

تیرگی پوست بدن

اگزما یا پسوریازیس

خشکی و ترک پوست پا

سوزش و التهاب پس از اصلاح

تایید

به طور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده می کنید؟

نرم کننده و حالت دهنده

شامپو ضد ریزش

شامپو ضد شوره

ماسک مو (داخل یا خارج حمام)

روغن مو

سرم مو

تایید

هر چند روز یکبار سر و موهای خود را شست و شو می دهید؟ *

تایید

کدام یک از موارد زیر در مورد پوست سر یا ریشه موی شما صحیح است؟

خشکی پوست سر

چرب بودن پوست سر

خارش پوست سر

پوست (خشک)

شوره (چرب)

اگزما یا پسوریازیس (در پوست سر)

کند بودن رشد موها (یا ابرو)

ریزش مو

ریزش سکه ای

تایید

کدامیک از موارد زیر در مورد ساقه موی شما صحیح است؟

خشکی یا وز ساقه مو

موهای آسیب دیده

شکنندگی ساقه مو

موهای رنگ شده

موهای دکلره شده

موهای کراتینه شده

موخوره

استفاده از اتو مو و سشوار

عدم حالت پذیری موها

تایید

کدامیک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟

نیاز به انرژی در طول روز

نیاز به آرامش

نیاز به تنظیم خواب

نیاز به افزایش تمرکز

رفع استرس و اضطراب

رفع درد و خستگی

تایید

آیا در مورد موارد زیر نگرانی و یا تجربه ای دارید؟

پوکی استخوان یا آرتروز

درد مفاصل یا استخوان ها

شکنندگی و عدم استحکام ناخن

کند بودن رشد ناخن

تمایل به ریزه خواری

اشتهای عصبی

تایید

آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟ *

بله

خیر

تایید