ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات آمارگیری به صورت دیجی فرم

لطفا به سوالات زیر پاسخ دقیق دهید



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

تاریخ تولد به روز ماه وسال *



تایید

پایه تحصیلی *



تایید

آیا سابقه بیماری دارید *



تایید

اگر بیماری خاصی دارید نوع آنرا بنویسید



تایید

درصورتی که مبتلا کرونا شده اید وضعیت کنونی شما چگونه است



تایید

آیا واکسن کرونا تزریق کرده اید *



تایید

درصورت تزریق واکسن ،چند دز زده اید



تایید

نوع واکسن تزریقی  خود را بنویسید



تایید

تاریخ دقیق اولین تزریق را بنویسید



تایید

تاریخ دقیق دز دوم



تایید

تاریخ دقیق دز سوم را بنویسید



تایید