اطلاعات فرم مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

آقا

خانم

تایید

شماره همراه شما محفوظ خواهد ماندو دریافت آن صرفا جهت ارایه بهتر خدمات میباشد

از حسن اعتماد شما سپاسگزاریم

*

تایید

سن خود را وارد کنید

تایید

آیا با بیماری یا مشکل خاصی مواجه هستید؟

تایید

آیا برای این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟

تایید

آیا از موارد زیر مصرف میکنید ؟

الکل

دخانیات

تایید

آیا تاکنون اقدام خاصی برای بهبود مو و پوست خود انجام داده اید؟

بله

خیر

تایید

آیا از ضد آفتاب استفاده می‌کنید؟ نوع ضد آفتاب و نام برند را لطفا ذکر کنید ؟

تایید

لطفا جنس موی خود را انتخاب کنید ؟ *

موی چرب

موی خشک

موی مختلط

موی معمولی

تایید

جنس پوست خود را انتخاب کنید *

پوست چرب

پوست خشک

پوست مختلط

پوست حساس

پوست نرمال

تایید

از مشکلات ذیل کدام را درحال حاضر دارید؟

خطوط ریز اطراف و زیر چشم که همزمان با لبخند و یا اخم قابل رویت می‌باشند

گودی و تیرگی اطراف چشم

پف و تیرگی اطراف چشم

چروک های زیر و اطراف چشم که در حالت عادی هم قابل رویت می‌باشند

تایید