ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات خدایا شکرررررررررر به صورت دیجی فرم

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید. *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

گزینه ی بیماری های فعلی خود را انتخاب کنید.  *



تایید

به سوالات ذیل با دقت پاسخ بدهید. 



تایید

از شرایط فعلی خود توضیح مختصر و مفیدی ارائه بدهید:  *



تایید

نام داروهای درحال مصرف (شیمیایی و سنتی)  ذکر شود *



تایید

طبیعت بدن؟!  *



تایید

رنگ پوست؟!  *



تایید

قد جدید خود را وارد کنید *



تایید

وزن جدید خود را وارد کنید *



تایید

وضعیت تاهل:  *



تایید






تعداد آیتم های این فرم: 17 مورد