ثبت نام کپی از اطلاعات فردی و سوابق پزشکی پرونده سلامت دانش آموزان دبستان پسرانه سما(پایه دوم) به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی دانش آموز را بنویسید *

تایید

دانش آموز تحت پوشش کدام بیمه درمانی می باشد ؟ *

تامین اجتماعی

خدمات درمانی

نیروهای مسلح

سایر بیمه های درمانی

بیمه ندارد

تایید

گروه خونی دانش آموز را ( در صورت اطلاع ) وارد کنید .

+A

-A

+B

-B

+AB

-AB

+O

-O

تایید

در صورتی که پدر و مادر نسبت خویشاوندی دارند ، نسبت خویشاوندی را مشخص کنید . *

خویشاوند درجه 1

خویشاوند درجه 2 پدری

خویشاوند درجه 2 مادری

نسبت خویشاوندی ندارند

تایید

نشانی منزل را بنویسید . *

تایید

شماره تلفن ثابت را وارد کنید . *

تایید

وضعیت زندگی دانش آموز را مشخص کنید . *

زندگی با پدر

زندگی با مادر

زندگی با پدر و مادر

زندگی با سایرین

تایید

تعداد فرزندان خانواده را بنویسید . *

تایید

دانش آموز چندمین فرزند خانواده است ؟ *

تایید

دانش آموز دست راست است یا چپ دست ؟ *

تایید

نام و نام خانوادگی پدر را بنویسید . *

تایید

سال تولد پدر را بنویسید . *

تایید

آیا پدر در قید حیات اند؟ *

بله

خیر

تایید

تحصیلات پدر را بنویسید . *

تایید

شغل پدر را بنویسید .

تایید

شماره همراه پدر را بنویسید . *

تایید

نام و نام خانوادگی مادر را بنویسید . *

تایید

سال تولد مادر را بنویسید . *

تایید

آیامادر در قید حیات اند ؟ *

بله

خیر

تایید

تحصیلات مادر را بنویسید . *

تایید

شغل مادر را بنویسید .

تایید

شماره همراه مادر را بنویسید . *

تایید

در صورتی که سابقه بیماری مزمن در دانش آموز وجود دارد ، نوع بیماری را ذکر کنید . *

تایید

در صورت وجود سایر بیماری های خاص ، نام آن را ذکر کنید .

تایید

در صورت وجود اختلالات مادرزادی در دانش آموز نوع آن را ذکر کنید. *

تایید

آیا سابقه موارد زیر در دانش آموز وجود داشته است ؟ *

تایید

در صورتی که سابقه حساسیت در دانش آموز وجود دارد ، به چه چیزی حساسیت دارد ؟

تایید

اگر سابقه مصرف دارو برای دانش آموز وجود دارد نام دارو را ذکر کنید ؟

تایید

در صورت وجود سابقه بستری دانش آموز در بیمارستان ، در مورد دلیل بستری توضیح دهید

تایید

در صورتی که سابقه حادثه برای دانش آموز وجود داشته است نوع عارضه را بنویسید .

تایید

در صورتی که سابقه بیماری در هر یک از اعضای خانواده وجود دارد نوع بیماری را بنویسید.

تایید

در صورتی که سابقه بیماری در یکی از افراد خانواده وجود دارد نسبت او با دانش آموز چیست ؟ *

مادر

پدر

خواهر

برادر

در اعضای خانواده مشکلی وجود ندارد

تایید

قد دانش آموز را بر حسب سانتی متر بنویسید ؟
(به نحوه صحیح اندازه گیری قد که قبلا آموزش داده شده است توجه کنید)
مثال : اگر قد دانش آموز یک متر و 14 سانتی متر است ، آن را بر حسب سانتی متر مینویسیم : 114 *

تایید

وزن دانش آموز را بر حسب کیلو گرم بنویسید ؟
(به نحوه صحیح اندازه گیری وزن که قبلا آموزش داده شده است توجه کنید) *

تایید

لطفا پایه تحصیلی خود را وارد نمایید *

تایید

نام آموزگار خود را وارد نمایید *

تایید