ثبت نام فرم اطلاعات اصلاحیه دفتر آمار و بیماری کرونا(امیکرون) به قید فوریت به صورت دیجی فرم

باسمه تعالی

دانش آموز عزیز

ضمن آرزوی سلامتی برای شما و خانواده محترمتان لطفا" تا ساعت 23 امشب فرم اطلاعات مربوط به اصلاحیه دفتر آمار و بیماری کرونا (امیکرون ) را تکمیل و ارسال نمائید .هیچگونه تاخیری درارسال فرم پذیرفتنی نیست و شایان ذکراست پاسخهای مربوط به بیماری کرونا نزد آموزشگاه محرمانه خواهند ماند.

ارادتمندتان حمید صادقی

تایید و ادامه

نام و نام خانوادگی دانش آموز وارد نمایید *

تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *

تایید

شماره کلاس خود را وارد نمایید *

تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل شاد خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایلی که پیامک مدرسه (sms)به آن ارسال شود را وارد نمایید *

تایید

آدرس دقیق منزل را وارد نمایید *

تایید

شماره پلاک منزل را وارد کنید( در صورتی که منزل شما فاقد شماره پلاک هست عدد 0 را درج نمائید) *

تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *

تایید

آیا شناسنامه شما عکس دار می باشد *

بله

خیر

تایید

وضعیت جسمانی شما(دانش آموز) در خصوص گزینه های ذیل کدام مورد می باشد؟ *

مبتلا به سرماخوردگی ، کرونا یا امیکرون می باشم

مشکوک به بیماری هستم

دچار بیماری نشده و سالم هستم

تایید

کدامیک از اعضا خانواده شما دچار بیماری کرونا( امیکرون )یا سرماخوردگی شده است؟ *

پدر

مادر

خواهر

برادر

هیچکدام

تایید

تصویر پرسنلی (عکس 4*3)خود را ارسال کنید

تایید

در صورتی که دچاربیماری کرونا شده وبه دکتر مراجعه نموده اید، عکس نتیجه تست، گواهی پزشک ، نسخه راارسال فرمائید

تایید