شما نیز میتوانیدبه سادگی نظرسنجی جامع برگزار کنید
www.digiform.ir

نظرسنجی ثبت اطلاعات پزشکی دانش آموزان به صورت دیجی فرم

با سلام خدمت دانش آموزان عزیز، لطفا به سوالات زیر با دقت پاسخ دهید:



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

آیا شما بیمه هستید؟  *



تایید

گروه خونی خود را، از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

آیا پدر و مادر شما باهم خویشاوند هستند؟  *



تایید

اگر خویشاوند هستند، نسبت آنرا بنویسید:



تایید

در حال حاضر شما با........ زندگی میکنید: *



تایید

تعداد فرزندان خانواده: *



تایید

چندمین فرزند خانواده هستید؟  *



تایید

نام و نا خانوادگی مادر: *



تایید

آیا مادر در قید حیات هستند؟  *



تایید

شغل مادر:



تایید

تحصیلات مادر:



تایید

شماره تلفن همراه مادر:



تایید

سال تولد مادر:



تایید

نام پدر: *



تایید

آیا پدر در قید حیات هستند؟ *



تایید

شغل پدر:



تایید

سال تولد پدر:



تایید

تلفن همراه پدر:



تایید

تحصیلات پدر:



تایید

سابقه بیماری دانش آموز : *



تایید

نام بیماری خاص دانش آموز :



تایید

سابقه واکسیناسیون: *



تایید

سابقه شب ادراری؟  *



تایید

سابقه تیروئید؟  *



تایید

سابقه جویدن ناخن؟  *



تایید

سابقه حساسیت؟  *



تایید

سابقه بستری در بیمارستان؟  *



تایید

سابقه مصرف دارو خاص؟ *



تایید

در صورت مصرف دارو نام آنرا بنویسید:



تایید

سابقه عارضه؟  *



تایید

در صورت داشتن عارضه آن را بنویسید.:



تایید

آیا کسی در خانواده دارای بیماری خاصی میباشد؟ اگر جواب شما بله است نام فرد و بیماری آن را بنویسید:



تایید

وضعیت لثه /کام/زبان/گونه: *



تایید

تعداد دندان‌های پوسیده: *



تایید

تعداد دندان‌های ترمیم شده: *



تایید

تعداد دندان‌های از بین رفته؟  *



تایید

تعداد دندان‌های نیازمند فیشورسیلنت:



تایید

تعداد دندان‌های نیاز مند عصب کشی:



تایید

روابط دندانی فکی *



تایید

مشکلات رشدی تکاملی: *



تایید

درمان‌های دندانپزشکی انجام شده:



تایید