ابزار نوبت دهی آنلاین
www.digiform.ir

نوبت دهی فرم نوبت دهی کلینیک استوار به صورت دیجی فرم

🔴با سلام و عرض ادب به کلینیک دکتر استوار خوش آمدید.🔴

🔴لطفا فرم زیر را با دقت پر کنید.
🔴نوبت مشاوره برای شما ثبت می‌شود 
🔴مشاور متخصص شما جناب آقای گلریز 
🔴برای اطلاع رسانی جهت تاریخ و ساعت مشاوره حتما شماره تماس خودتان را وارد کنید.
🔴تمامی اطلاعات شما فقط و فقط در دسترس دکتر شماست و کاملا محفوظ و محرمانه است 




تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد نمائید. *



تایید

وضعیت تأهل؟ *



تایید

در حین یا قبل از رابطه جنسی مشکل شلی آلت یا عدم نعوظ دارید؟ *



تایید

چند بار در طول هفته رابطه دارید؟ *



تایید

تایم انزال شما از زمان دخول تا انزال چقدر می‌باشد؟ *



تایید

کدام یک را مصرف دارید؟ حتی به مقدار کم *



تایید

کدام یک از بیماری های زیر را دارید؟



تایید

در خصوص سوال قبلی ، داروی خاصی مصرف دارید؟ *



تایید

اگر بله ، اسم قرص خود را بنویسید.



تایید

تقریبا چند وقت است که حس می‌کنید به این مشکل دچار شده‌اید؟ *



تایید

برای مشکل جنسیتان تا به حال اقدامی برای درمان یا حتی مصرف قرص یا اسپری های تأخیری داشته‌اید؟  *



تایید

اطلاعات تکمیلی: 

اگر مشکل یا توضیحی در خصوص مشکلتان دارید  در اینجا وارد کنید.


اگر شاغل هستید و فقط تایم خاصی 
در روز می‌توانید برای مشاوره صحبت کنید ساعت پیشنهادی خود را وارد کنید.
*



تایید