اطلاعات پرسشنامه نوردیک ( بیمارستان امام علی(ع) زرند آبان 1400 ) به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

یکی از موارد زیر را انتخاب کنید *

مجرد

متاهل

مطلقه

هیچکدام

تایید

واحد محل خدمت/رسته *

تایید

فعالیت کاری خارج از ساعت کاری *

دارم

ندارم

تایید

نوع فعالیت کاری *

نشسته دائم

ایستاده دائم

ایستاده و نشسته توام

تایید

ساعت کاری روزانه *

8 ساعت

10 ساعت یا بیشتر

تایید

فعالیت ورزشی *

دارم

ندارم

تایید

نوع ورزش:

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه گردن درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه شانه درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

شانه راست

شانه چپ

هر دو شانه

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه آرنج درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

آرنج راست

آرنج چپ

هر دو آرنج

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه مچ دست درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

مچ دست راست

مچ دست چپ

مچ هر دو دست

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه فوقانی پشت درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

خیر

بله

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه کمر درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه باسن و ران درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه زانو درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

زانوی راست

زانوی چپ

هر دو زانو

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته در ناحیه مچ پا درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

مچ پای راست

مچ پای چپ

هر دو مچ پا

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه گردن درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه شانه درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

شانه راست

شانه چپ

هر دو شانه

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه آرنج درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

آرنج دست راست

آرنج دست چپ

هر دو آرنج

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه مچ دست درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

مچ دست راست

مچ دست چپ

هر دو مچ دست

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه فوقانی پشت درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه کمر درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه زانو درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

زانوی راست

زانوی چپ

هر دو زانو

خیر

تایید

در 7 روز گذشته در ناحیه مچ پا درد،ناراحتی،سوزش و یا بی حسی داشته اید؟ *

مچ پای راست

مچ پای چپ

هر دو مچ دست

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه گردن مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه شانه مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

شانه راست

شانه چپ

هر دو شانه

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه آرنج مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

آرنج دست راست

آرنج دست چپ

هر دو آرنج

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه مچ دست مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

مچ دست راست

مچ دست چپ

هر دو مچ دست

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه فوقانی پشت مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه کمر مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه باسن و ران مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

بله

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه زانو مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

زانوی راست

زانوی چپ

هر دو زانو

خیر

تایید

در 12 ماه گذشته به علت درد یا ناراحتی در ناحیه مچ پا مجبور به استراحت،کاهش فعالیت کاری،ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟ *

مچ پای راست

مچ پای چپ

هر دو مچ پا

خیر

تایید