اطلاعات فرم مشاوره پوست و مو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *

مرد

زن

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

سن خود را وارد کنید *

تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید

تایید

آدرس خود را وارد نمایید

تایید

آیا با بیماری یا مشکل خاصی مواجه هستید:

تایید

برای درمان این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟

تایید

آیا دخانیات و الکل مصرف می کنید؟

دخانیات

الکل

تایید

به تازگی تغییر آب و هوایی یک دفعه داشته اید؟

تایید

آیا ورزشکار هستید؟ چه نوع ورزشی انجام میدهید؟

تایید

از مکملهای ورزشی یا داروی چاقی و لاغری استفاده میکنید؟

تایید

به طور متوسط چند ساعت در روز در معرض نور آفتاب قرار دارید؟

تایید

آیا از ضدآفتاب استفاده می کنید؟ نوع ضدآفتاب و نام برند را لطفا ذکر نمایید.

تایید

بطور میانگین چند وعده فست فود در رژیم غذایی ماهانه خود مصرف میکنید؟

تایید

آیا زیاد آرایش میکنید؟ و تاکنون پیش آمده است که شبها با آرایش بخوابید؟

تایید

چند بار در هفته استحمام کامل همراه با شستشوی مو انجام می دهید؟

تایید

در حال حاضر چه شویندههایی برای صورت، بدن و موی خود استفاده میکنید؟ لطفا عنوان نمایید

تایید

لطفا نوع موی خود را مشخص کنید *

چرب

خشک

مختلط

تایید

لطفا مواردی که تجربه کرده اید را علامت بزنید؟

ویژگی موی چرب:

زود چرب شدن موها

پوست سر چرب

شوره های چرب

خارش کف سر

جوش های کف سر

بیش از حد براق بودن موها

تایید

لطفا مواردی که تجربه کرده اید را علامت بزنید؟ ویژگی موی خشک:

مات بودن و عدم درخشندگی مو

زبر و بی انعطاف بودن مو

وز شدن مو

موخوره

شوره های کف سر

پوسته پوسته شدن کف سر

قرمزی و خارش کف سر

شکنندگی موها از ساقه

تایید

لطفا مواردی که تجربه کرده اید را علامت بزنید؟ ویژگی موی مختلط:

پوست سر چرب و ساقه مو خشک

سوختگی مو بر اثر رنگ و دکلره

آسیب دیدن موها بدنبال استفاده از سشوار یا اتومو

تایید

لطفا مواردی که تجربه کرده اید را علامت بزنید؟

عارضه ریزش مو

ریزش مو در نواحی جلوی سر

ریزش ناگهانی تکه ای موها بصورت ریزش سکه ای در نواحی موی سر یا ریش

ضعیف یا نازک شدن موها

قرمزی و احساس خارش در پوست کف سر

ریزش مو پس از زایمان

ریزش مو بدنبال رژیم غذایی و کاهش وزن

کم پشت بودن موها

تایید

چه مدت است به این عارضه مبتلا هستید؟

تایید

لطفا نوع پوست و مشخص نمایید *

چرب

خشک

مختلط

حساس

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست خود مواجه هستید.

پوست چرب:

براق است

منافذ باز اصطلاحا پوست پرتقالی

جوش زیرپوستی

جوش سرسیاه

جوش سرسفید

جوشهای التهابی پراکنده و روی صورت

جوشهای دستهای و التهابی روی گونه، چانه یا پیشانی

جوش روی بدن

چروک عمیق و افتادگی پوست صورت و گردن

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست خود مواجه هستید.

پوست خشک:

نازک است

چین و چروک های فراوان

پوسته پوسته شدن کل صورت

احساس خشکی و کوتاهی و کشیدگی پوست صورت یا بدن

شل شدگی یا افتادگی پوست صورت و گردن

خارش و خشکی پوست بدن

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست خود مواجه هستید.

پوست مختلط:

ناحیه T صورت چرب است یعنی پیشانی و بینی چرب اما گونه ها و خط خنده خشک

ناحیه V صورت چرب است یعنی گونه ها و چانه و خط خنده چرب و باقی نواحی خشک

تایید

در حال حاضر با چه مسئله ای روی پوست خود مواجه هستید.

پوست حساس:

خارش و سوزش وقرمزی پوست صورت یا بدن

قابل رویت بودن رگ ها زیر پوست صورت یا بدن

تایید

پوست نرمال: هیچکدام از مشکالت فوق را ندارید و کیفیت پوستی خوبی برخوردارید

تایید

تاکنون از کرم دورچشم استفاده کرده اید؟ کدامیک از برندهای بازار؟

تایید

از مشکلات ذیل کدام را در حال حاضر دارید؟

خطوط ریز اطراف و زیر چشم که همزمان با لبخند یا اخم قابل رؤیت می باشند

گودی و تیرگی اطراف چشم

چروکهای زیر و اطراف چشم که در حالت عادی هم قابل رؤیت می باشند

پف و تیرگی اطراف چشم

تایید

چه مدت است لک روی پوست صورت یا بدن شما نمایان شده است؟

تایید

نوع لک را لطفا مشخص نمایید:

لک دوران بارداری

جای جوش یا اسکار

لک بر اثر سوختگی

لک کبدی یا صفراوی

قرص ضدبارداری

کک و مک ارثی

تایید

لکها روی کدام نواحی صورت بیشتر قرار دارد؟

روی گونه ها و اطراف چشم

روی بینی و پیشانی

کل صورت به شکل پراکنده

تایید