ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم اطلاعات پزشکی به صورت دیجی فرم

من محبوبه عرب هستم مشاور تغذیه وسلامت تشخیص مزاج . ودرمان بیماریهای ام اس دیابت فشار خون و‌‌تیرویید .مشکلات قلب عروق .ناراحتیهای معده دستگاه گوارش کبد چرب .وسلامتی پوست ومو زیبایی 
لطفا موارد زیر را با دقت پر کنید ، پس از بررسی ، کارشناسان ما جهت مشاوره با شما تماس می‌گیرند.
سپاسگزاریم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید



تایید

لطفا در صورت داشتن هر کدام از موارد زیر ، آن را انتخاب کنید .

دریافت 1



تایید

آیا عمل پیوند عضو داشته‌اید ؟ 
دریافت سوالات تکمیلی



تایید

آیا تا کنون شیمی درمانی انجام داده اید ؟ چرا ؟
دریافت 2



تایید

در صورت باردار بودن حتما قید کنید.
دریافت 3



تایید

آیا عمل قلب باز داشته‌اید ؟ در چه تاریخی ؟
دریافت 4



تایید

آیا در حال انجام دیالیز هستید ؟
دریافت 5



تایید

در صورت استفاده از داروهای خاص ، نام آنها و میزان مصرف آنها حتما قید شود .
دریافت 6



تایید