اطلاعات فرم اطلاعات بهداشتی و پزشکی همکاران تربیت سورو به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

قد و وزن خود را ذکر کنید? *

تایید

آیا شما تاکنون به بیماری کووید ۱۹ مبتلا شده اید? *

بله

خیر

تایید

آیا واکسن کرونا تزریق کرده اید? *

یک دوز واکسن تزریق کرده ام

هر دو دوز واکسن را تزریق کرده ام

تمایلی به تزریق واکسن ندارم

تایید

آیا بیماری خاصی دارید? نام بیماری ذکر شود?

تایید

آیا داروی خاصی مصرف می کنید?نام دارو ذکر شود.

تایید

شما محدودیت ورزشی دارید? *

بله

خیر

محدودیت ندارم اما نیاز به مراقبت دارم

تایید

کدام اختلال در شما وجود دارد که مورد تایید پزشک می باشد? *

اسکلتی-حرکتی

رفتاری

اضطراب

افسردگی

پرخاشگری

ناخن جویدن

لکنت زبان

هیچکدام

تایید

کدام یک از بیماری های زیر در شما وجود دارد? *

تایید

چنانچه از سوال قبل بیش از یک گزینه مدنظر شما است در اینجا ذکر کنید

تایید

آیا شما مشکل بینایی دارید? *

خیر

از عینک استفاده می کنم

تحت درمان و جراحی است

استرابیسم یا انحراف چشم دارم

آستیگماتیسم دارم

سایر بیماریهای چشمی

تایید

آیا شما مشکل شنوایی دارید? *

بله

خیر

از سمعک استفاده می کنم

تحت درمان جراحی و دارویی هستم

تایید