نظرسنجی پرسشنامه تاثیر کیفیت روابط والدین بر اضطراب کودکان به صورت دیجی فرم

جنسیت خود را انتخاب کنید

مرد

زن

تایید

سن خود را وارد کنید

تایید

لطفا با توجه به وضعیت فرزندتان در مدت اخیر به سوالات زیر پاسخ دهید:

1- برایش مشکل است که احساس نگرانی اش را متوقف کند.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

2-از این که کاری انجام دهد که در نزد دیگران احمق به نظر برسد، نگران است.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

3- مرتباً وارسی می کند که کارها را در ست انجام داده باشد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

4- به دلیل نگرانی، بی قرار و ناراحت است و تنش دارد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

5- از اینکه از بزرگسالی (برای مثال،معلم) کمک بخواهد می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

6- دوست ندارد بدون شما یا جایی غیر از خانه خودتان بخوابد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

7- از بلندی (مکان های مرتفع و بلند) می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

8- به خاطر ترس و نگرانی در خوابیدن مشکل دارد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

9- هر روز دست هایش را بارها می شوید.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

10- از مکان های بسته یا شلوغ می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

11- از ملاقات یا صحبت کردن با افراد ناآشنا می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

12- از اینکه برای پدر و مادرش اتفاق بدی بیفتد، نگران است.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

13- از رعد و برق می ترسد

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

14- بیشتر روز را صرف نگرانی در مورد چیزهای مختلف می کند.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

15- از صحبت کردن، اجرای نمایش و شعر خواندن جلوی دیگران (برای مثال همسالان) می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

16- نگران است که مبادا اتفاق بدی برایش بیفتد که دیگر شما را نبیند (برای مثال گم یا دزدیده شود).

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

17- از رفتن به استخر و شنا کردن عصبی می شود.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

18-احساس می کند برای اینکه جلوی اتفاق بدی را بگیرد، باید وسایل را با ترتیب و شیوه خاصی بچیند.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

19- از اینکه در مقابل دیگران کار شرم آوری انجام دهد نگران است.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

20- از حشرات و عنکبوت ها می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

21- افکار یا تصاویر بد و بیخودی دارد که مرتباً به ذهنش می آید.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

22- زمانی که او را ترک می کنید و می روید(مثلا در دبستان)، ناراحت و نگران می شود.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

23- از وارد شدن به گروه همسالان و شرکت در فعالیت های آنها می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

24- از حیوانات خانگی می ترسد

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

25- کابوس هایی درباره جدا شدن از شما می بیند.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

26- از تاریکی می ترسد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

27- برای اینکه جلوی اتفاق بدی را بگیرد، افکار خاصی را در ذهنش مرور می کند (برای مثال کلمات، یا اعداد).

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

28- در مواقعی که ضروری به نظر می رسد، مرتباً از دیگران اطمینان و تایید می خواهد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

29- آیا فرزند شما تا به حال حادثه ای بد یا ضربه آور (برای مثال، مرگ یکی از اعضای خانواده یا تصادف و ... ) را تجربه کرده است؟

بله

خیر

تایید

لطفا حادثه ای را که کودک شما تجربه کرده است را به اختصار توضیح دهید.

اگر به جمله 29 پاسخ خیر داده اید لطفا به گویه های 30 تا 34 پاسخ ندهید. اما اگر پاسخ شما یه این جمله بلی بوده است لطفا به ماده های زیر نیز پاسخ دهید.

آیا ماده های زیر نشان دهنده رفتار کودک شما از زمانی است که آن حادثه اتفاق افتاده است؟

تایید

30- در مورد آن حادثه، کابوس یا خواب های بدی می بیند.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

31- آن حادثه را به خاطر می آورد و ناراحت و پریشان می شود.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

32- وقتی چیزی از آن حادثه را به خاطرش می آورد، ناراحت می شود.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

33- ناگهان طوری رفتار می کند که انگار دوباره آن حادثه را تجربه کرده است.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

34- وقتی آن حادثه یادآوری می شود، علائم ترس (برای مثال، عرق کردن، لرزیدن یا بالا رفتن ضربان قلب) را نشان می دهد.

اصلا درست نیست

به ندرت درست است

گاهی درست است

اغلب درست است

همیشه درست است

تایید

لطفا با توجه به وضعیت رابطه خود با همسرتان به سوالات زیر پاسخ دهید:

1- موضوعات و مسائل مذهبی

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

2- ابراز محبت

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

3- روابط جنسی

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

4- رعایت عرف (رفتار صحیح یا مناسب)

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

5- مقاصد، هدف ها و چیزهای مهم

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

6- تصمیمات شغلی وتحصیلی

توافق دائم داریم

تقریبا توافق دائم داریم

گاهی توافق داریم

اغلب اختلاف داریم

تقریبا همیشه اختلاف داریم

همیشه اختلاف داریم

تایید

7- چند وقت یکبار به فکر طلاق، جدایی، یا پایان دادن به رابطه خود افتاده اید و یا

درباره آن بحث کرده اید؟

همیشه

تقریبا همیشه

اکثر اوقات

معمولا

به ندرت

تایید

8- آیا اتفاق افتاده که از ازدواج خود متأسف باشید؟

همیشه

تقریبا همیشه

اکثر اوقات

معمولا

به ندرت

تایید

9- چند وقت یکبار شما و همسرتان دعوا می کنید؟

همیشه

تقریبا همیشه

اکثر اوقات

معمولا

به ندرت

تایید

10- چند وقت یکبار شما وهمسرتان اعصاب یکدیگر را خرد می کنید؟

همیشه

تقریبا همیشه

اکثر اوقات

معمولا

به ندرت

تایید

11- آیا شما وهمسرتان علایق مشترک خارج از خانه دارید؟

در تمام موارد

در اکثر موارد

در بعضی از موارد

در چند مورد

در هیچ مورد

تایید

12- یک تبادل نظر دلچسب و جذاب

هرگز

کمتر از یکبار درماه

یک یا چند بار درماه

روزی یکبار

بیش از روزی یکبار

تایید

13- به آرامی درباره چیزی گفتگو کردن

هرگز

کمتر از یکبار درماه

یک یا چند بار درماه

روزی یکبار

یش از روزی یکبار

تایید

14- در یک پروژه یا برنامه همکاری کردن

هرگز

کمتر از یکبار درماه

یک یا چند بار درماه

روزی یکبار

یش از روزی یکبار

تایید