ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم سنجش سلامت دانش آموزان درشرایط آموزش غیرحضوری دبستان پسرانه طاها به صورت دیجی فرم

با سلام خدمت اولیاء گرامی از اینکه صبورانه وبا دقت به سوالات پاسخ می دهید صمیمانه سپاسگزارم.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی دانش آموز را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

شغل پدر *



تایید

تاریخ تولد دانش آموز *



تایید

پایه تحصیلی دانش آموز *



تایید

شماره موبایل مادر *



تایید

آیا دانش آموز بیمه درمانی دارد؟  و بیمه شما از چه نوعی است؟ *



تایید

آیا دانش آموز واکسن کرونا دریافت کرده است؟ *



تایید

قد دانش آموز چند سانتی متر است؟ *



تایید

وزن دانش آموز چند کیلوگرم است؟ *



تایید

باتوجه به انجام معاینات بینایی سنجی با تابلوی(E-chart) سطح بینایی دانش آموز خود را در چشم راست از 1/10 تا 10/10 بیان کنید؟
دریافت متن 3



تایید

باتوجه به انجام معاینات بینایی سنجی با تابلوی(E-chart) سطح بینایی دانش آموز خود را در چشم چپ از 1/10 تا 10/10 بیان کنید؟



تایید

بر اساس معاینات دندانی صورت گرفته توسط شما در منزل، کدامیک از دندان های دانش آموز دچار پوسیدگی است ونیاز به مراجعه به دندانپزشک دارد؟ *
دریافت چند انتخابی 1



تایید

فک بالا سمت چپ *



تایید

فک پایین سمت راست *



تایید

فک پایین سمت چپ *



تایید

تعداد دندان های کشیده شده ی فرزند شما چند عدد است؟ یک عدد وارد کنید *



تایید

تعداد دندان های پر شده فرزند شما چندعدد است؟ *



تایید

آیا فرزند شما ناهنجاری های دندانی از قبیل ارتودنسی یا لثه ی متورم دارد؟ در کادر زیر ذکر نمایید. *



تایید

دانش آموز شما در حال حاضر از نظر وضعیت بهداشت روان دارای کدامیک از مشکلات زیر است؟  *



تایید

در صورت وجود هریک از موارد بالا در گذشته لطفا نوع اختلال و نوع پیگیری جهت درمان را بیان کنید.



تایید

آیا دانش آموز شما بیماری های زیر را دارد؟ *



تایید

آیا فرزند شما بیماری خاصی غیر از موارد ذکر شده دارد یا داروی خاصی مصرف می کند؟ لطفا در کادر پایین تایپ کنید. *



تایید

آیا فرزند شما دچار ناهنجاری های اسکلتی زیر می باشد؟ لطفا نوع ناهنجاری را علامت بزنید. *



تایید

در سبد غذایی ماهانه  فرزند شما کدامیک از مواد غذایی زیر وجود دارد؟ *



تایید

در صورت اطلاع و یا مشکوک بودن به بیماری پدیکلوزیس یا شپش سر لطفا در کادر زیر تایپ نمایید.



تایید

درصورت اطلاع ویا مشکوک بودن فرزند خود به اختلالات شنوایی ویا سابقه بیماری های گوش آن را ذکر نمایید. *



تایید