ایجاد سریع و ساده دیجی فرم ثبت نام
www.digiform.ir

ثبت نام فرم نمونه کووید به صورت دیجی فرم



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

آیا بیمار حامله است؟  *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شهرستان نمونه گیر *



تایید

نام بیمارستان نمونه گیر را انتخاب کنید *



تایید

تاریخ نمونه گیری



تایید

تاریخ تحویل نمونه به آزمایشگاه



تایید

نتیجه *



تایید

تاریخ جواب دهی



تایید

آیا بیمار مثبت قبلی بوده است؟  *



تایید

آیا در تماس با بیمار مثبت قطعی بوده است؟  *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

نام شهر محل سکون را از موارد زیر را انتخاب کنید *



تایید

وضعیت پرسنل/بیمار *



تایید

تحصیلات؟  *



تایید

شغل



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

بیماری زمینه ای



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

وضعیت واکسن/تعداد دوز دریافتی



تایید

وضعیت سی تی(مثبت/منفی)  *



تایید

نمونه گیر *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید