ابزار نوبت دهی آنلاین
www.digiform.ir

نوبت دهی فرم نوبت دهی کلینیک تخصصی ایران شفا به صورت دیجی فرم

digiform
⭕به سامانه نوبت دهی کلینیک تخصصی ایران شفا خوش آمدید 

🌱پیشگام در طب سنتی ایران، موفق به درمان ریشه ای و همیشگی اختلالات جنسی آقایان🌱

⭕لطفا فرم زیر را با دقت پر کرده
⭕نوبت مشاوره برای شما ثبت می‌شود
⭕دکتر متخصص شما جناب آقای عسگرزاده
⭕برای اطلاع رسانی جهت تاریخ و ساعت مشاوره حتما شماره تماس در دسترس خودتان را وارد کنید 
⭕تمامی اطلاعات شما فقط و فقط در دسترس دکتر مختص به شماست و کاملا محفوظ است



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

وضعیت تاهل  *



تایید

در طول هفته چند بار رابطه دارید؟  *



تایید

تایم رابطه شما از زمان دخول تا انزال چقدر است؟  *



تایید

در حین یا قبل رابطه مشکل شلی آلت و عدم نعوظ دارید؟  *



تایید

 بیماری خاص مثل دیابت_فشار خون_کبد چرب و غیره دارید *



تایید

 در خصوص سوال قبلی داروی خاصی مصرف دارید؟  *



تایید

اگر بیماری خاص دارید اسم بیماری و داروی خود را بنویسید



تایید

کدام یک را مصرف میکنید حتی خیلی کم  *



تایید

تقریبا چند وقت است که حس میکنید به این مشکل دچارید؟  *



تایید

برای مشکل جنسیتان تا به حال اقدامی برای درمان یا حتی مصرف قرص های تاخیری و اسپری داشته اید؟  *



تایید

اطلاعت تکمیلی:

اگر مشکل یا توضیحی در خصوص مشکلتان دارید در اینجا وارد کنید

اگر شاغل هستید و تایم خاصی در روز فقط میتوانید برای مشاوره صحبت کنید ساعت پیشنهادی خود را وارد کنید 



تایید