نظرسنجی فرم سلامت آقایان (rabeteye_behtar@) به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

جنسیت خود را انتخاب کنید *

سن خود را وارد کنید *

مجرد هستید یا متاهل؟ *

در طول هفته چند بار رابطه دارید؟ *

از زمان دخول تا انزال چند دقیقه زمان می برد؟ *

بیماری خاصی دارید؟اگر دارید از چه دارویی استفاده میکنید؟ *

مشکل شلی آلت در حین رابطه دارید؟ *

سابقه مصرف مواد مخدر دارید؟ *

چه مدت دچار این مشکل هستید؟ *

برای مشاوره و درمان شماره تماس خود را لحاظ کنید. *

دوست عزیز برای دریافت نوبت

دو مورد از بازه های زمانی زیر را انتخاب کنید

یکی از بازه ها انتخاب میشود برای تماس به شما،که مکالمه برای شما راحت تر باشد

تعداد آیتم های این فرم: 12 مورد

طراحی شده توسط دیجی فرم