ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات فرم سلامت سالیما به صورت دیجی فرم

سلام دوست عزیز

مرکز سلامت سالیما در نظر دارد که در رابطه با سلامت جسم و ذهن راهنمای شما عزیزان باشد.

برای گرفتن مشاوره در مورد درمان و پیشگیری، فرم زیر را پر کنید.



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

جنسیت خود را انتخاب کنید *



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

سن خود را وارد کنید *



تایید

شهر و استان خود را وارد نمایید.



تایید

هر کدام از این بیماری ها رو که داری علامت بزن:



تایید

هر کدوم از موارد زیر رو اگه داری علامت بزن



تایید

به سوالات تکمیلی زیر جواب دهید:



تایید