اطلاعات EORTC QLQ-C30 به صورت دیجی فرم

نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *

تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *

تایید

آیا شما هیچ مشکلی در انجام کارهای سنگین دارید؟(مثل حمل یک چمدان یا بار سنگین) *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا پیاده روی های طولانی شما را دچار مشکل میکند؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا در پیاده روی های کوتاه خارج از خانه دچار مشکل می شوید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا شما در طول روز باید در رختخواب بمانید یا در جایی به طور ثابت بنشینید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا به هنگام غذا خوردن، پوشیدن لباس، حمام گرفتن و استفاده از دستشویی نیازمند کمک هستید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

به سوالات بعد طبق شرح حال خود طی هفته گذشته پاسخ دهید.

تایید

آیا در انجام وظایف یا سایر فعالیت های روزانه دچار محدودیت شده بودید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا در پرداختن به سرگرمی مورد علاقه و یا سایر فعالیت های اوقات فراغت خود دچار مشکل شده اید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا تنگی نفس داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا درد داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا به استراحت نیاز داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا مشکل خواب داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس ضعف کردید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس بی اشتهایی کردید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس تهوع داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا استفراغ کردید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا یبوست داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا اسهال داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا خسته بودید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا درد در انجام کارهای روزمره شما خللی ایجاد کرده بود؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا مشکلی در تمرکز حواس مثلا خواندن روزنامه یا تماشای تلوزیون داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس تنش(فشار عصبی) می کردید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا نگران بودید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس تحریک پذیری(بی حوصلگی) داشتید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا احساس افسردگی کردید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا در یادآوری مسایل دچار مشکل بودید؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا وضعیت جسمانی یا درمان طبی شما خللی در زندگی خانوادگی شما ایجاد کرده بود؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا وضعیت جسمانی یا درمان طبی شما خللی در زندگی اجتماعی شما ایجاد کرده است؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

آیا وضعیت جسمی یا درمان طبی شما باعث مشکلات اقتصادی برای شما شده است؟ *

خیلی زیاد

زیاد

کمی

به هیچ وجه

تایید

از عدد یک(بسیاربد) تا(عالی) به سوالات زیر امتیاز دهید.

تایید

در مجموع در هفته گذشته وضع سلامتی خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ *

تایید

در مجموع کیفیت زندگی خود را طی هفته گذشته چگونه ارزیابی می کنید؟ *

تایید