ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات واکسیناسیون آموزشگاه عفاف شهرستان بیضا به صورت دیجی فرم

باسلام و روز بخیر 
دختران خوبم لطفا فرم زیر  که درخصوص واکسیناسیون می باشد با نهایت دقت وصداقت تکمیل وارسال نمایید.
درصورتی که واکسن زده اید تاریخ واکسن خود را حتما قید نمایید
مهلت ارسال تا سه شنبه شب 25 مهر ماه می باشد
              باسپاس



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

نام پدر خود را وارد نمایید *



تایید

کد ملی خود را وارد نمایید *



تایید

پایه تحصیلی خود را مشخص کنید.  *



تایید

آیا دوز اول واکسن کرونا را دریافت کرده اید؟ *



تایید

تاریخ دقیق دریافت دوز اول واکسن کرونا را بنویسید.
مثال:   ۱۴۰۰/۰۷/۰۱



تایید

آیا دوز دوم واکسن را دریافت کرده اید؟ *



تایید

تاریخ دقیق دریافت دوز دوم واکسن کرونا را بنویسید.  
مثال: ۱۴۰۰/۰۷/۰۱



تایید

آیا از ماه مهر تاکنون به کرونا مبتلا شده اید؟ *



تایید

آیا در حال حاضر کرونا دارید؟ *



تایید