ابزار ایجاد پرونده الکترونیک
www.digiform.ir

اطلاعات بیمه عمر پاسارگاد۲ به صورت دیجی فرم

با سلام لطفا فرم زیر تکمیل فرمایید. اطلاعات این فرم محرمانه می باشد.

پس از پاسخ به هر سوال، امکان بازگشت و ویرایش پاسخ وجود ندارد



تایید و ادامه
نام و نام خانوادگی خود را وارد نمایید *



تایید

آدرس خود را وارد نمایید *



تایید

تلفن ثابت با کد شهرستان



تایید

شماره موبایل خود را وارد نمایید *



تایید

کد پستی خود را ارسال نمایید *



تایید

لطفا قد خود را به سانتی متر بنویسید. *



تایید

لطفاً وزن خود را به کیلوگرم بنویسید. *



تایید

چنانچه هر کدام از بیماری های موجود در تصویر را دارا می باشید بنویسید. *
دریافت سلامت  1



تایید

آیا باردار هستید(صدور بیمه نامه برای خانم های باردار تا حداقل یک ماه بعد از زایمان امکان پذیر نمی باشید) *



تایید

چنانچه اخیرا آزمایش خون انجام داده اید آیا در خون شما موارد غیر عادی دیده شده است؟ *



تایید

چنانچه موردی می خواهید به اطلاع برسانید در این قسمت بنویسید.



تایید

شغل پدر (بیمه گذار)دقیقا نوشته شود *



تایید

میزان درآمد تقریبی بیمه گذار *



تایید